Профессиональное заболевание – это хроническое или острое заболевание застрахованного вследствие воздействия на него вредных производственных факторов, которые повлекли временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности (абз. 11 ст. 3 Закона № 125-ФЗ).
При этом под хроническим понимается заболевание, которое возникло в результате длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (абз. 2 п. 4 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 (далее – Положение о расследовании профзаболеваний)).
Например, причиной хронических профессиональных заболеваний органов дыхания сварщиков могут являться поступающие в зону дыхания сварочные аэрозоли, которые содержат железо, кремний, никель, титан, медь, алюминий и другие металлы (п. 1.2.4 Межотраслевых правил по охране труда при газоплазменной обработке материалов, утвержденных Постановлением Минтруда России от 14.08.2002 № 55).
Под острым понимается заболевание, которое стало результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (абз. 1 п. 4 Положения о расследовании профзаболеваний).
Примером острого профессионального заболевания может являться лучевая болезнь, возникшая в результате аварии на ядерно опасном объекте.
Для того чтобы профессиональное заболевание было признано страховым случаем, необходимо соблюдение двух условий (пп. 5 п. 2 ст. 17 Закона № 125-ФЗ, Положение о расследовании профзаболеваний):
-
профзаболевание работника должно быть установлено медицинской организацией в надлежащем порядке;
-
обстоятельства и причины профзаболевания должны быть расследованы работодателем.
КАК УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЕ?
Первоначально заболевание выявляется при обращении работника в учреждение здравоохранения. Если при этом будут обнаружены признаки острого или хронического профзаболевания, то медучреждение направит работодателю Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления) (п. 7 Положения о расследовании профзаболеваний). Его форма утверждена Приказом Минздрава России от 28.05.2001 № 176 (Приложение № 1).
Отметим, что ФСС РФ полагает, что работодатель, получивший извещение о предварительном диагнозе, должен сообщить в орган ФСС РФ о «подозрении на страховой случай». Такие разъяснения даны в абз. 4 разд. 5 Обзора по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием, направленного Письмом ФСС РФ от 29.04.2005 № 02-18/06-3810 (далее – Обзор экспертизы страховых случаев)...
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПОВЫШЕННОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА
Трудовая деятельность человека на открытом воздухе может сопровождаться воздействием низких, высоких температур. Это относится к сельскохозяйственным рабочим, строителям, горнорабочим, шахтерам, нефтяникам, лесозаготовителям, рыбакам. Некоторые производственные процессы могут сопровождаться влиянием интенсивного теплового излучения. В основном это цеха литейного производства.
Клиническая картина. При перегревах различают формы заболевания: гинертермическую и судорожную. К перегревам относят солнечный удар. Гипертермическая форма перегрева может возникнуть внезапно или постепенно. В легких случаях отмечаются головная боль, головокружение, общая слабость, сухость во рту, жажда, шум в ушах, потемнение перед глазами, иногда предметы кажутся окрашенными в зеленый или красный цвет, появляется рвота. Температура тела повышается до 38-39 °С. Кожа, особенно лица, гиперемирована, на ощупь горячая и влажная. Дыхание поверхностное и учащенное. Пульс частый, слабого наполнения. Все указанные явления при оказании соответствующей медицинской помощи быстро исчезают, и обычно спустя 1-2 дня заступает полное выздоровление.
Тяжелое течение гипертермической формы перегрева наблюдается при так называемом тепловом ударе, который может сопровождаться коллапсом и потерей сознания. Кожные покровы при этом бледные, с синюшным оттенком; температура тела повышена до 40-41 °С, отмечается выраженное потоотделение. Пульс и дыхание учащены. Появляются болезненные ощущения в икроножных мышцах в виде чувства стягивания, подергивания отдельных групп мышц. Возможны эпилептические припадки, кризы тетанического характера, расстройства психической сферы (двигательное возбуждение, галлюцинации, бредовое состояние) с последующим переходом в кому.
Судорожная форма перегрева возникает обычно остро при резком нарушении водно-солевого обмена вследствие прогрессирующего обезвоживания организма. В этих случаях наряду с явлениями, характерными для теплового удара, наблюдаются выраженные тетанические судороги, распространяющиеся на различные группы мышц, особенно икроножные, бедер, плеч, предплечий, и резкая болезненность их во время движений. Больные адинамичны, черты лица их заострены, вокруг глаз темные круги. Кожа приобретает синюшный оттенок, сухая, на ощупь холодная. Отмечается расстройство сердечно-сосудистой деятельности: пульс учащенный, до 110-120 ударов в минуту, нитевидный, артериальное давление низкое, тоны сердца глухие. Диурез 50-100 мл в сутки, содержание хлоридов в моче резко снижено. Выявляются признаки сгущения крови: увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, повышается вязкость крови. В тяжелых случаях появляются эпилептические припадки, а иногда параличи или расстройства психики.
После перенесенной судорожной формы перегрева может наблюдаться полное выздоровление; иногда восстановление здоровья протекает медленно, могут сохраняться нервно-психические расстройства. В редких случаях остаются стойкие изменения в центральной нервной системе. Солнечный удар является своеобразной формой перегрева, обусловленной непосредственным локальным действием солнечных лучей на незащищенную голову, при этом может не наблюдаться общего перегревания организма. Появляются общая слабость, чувство недомогания, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, стеснение в грудной клетке, шум в ушах, иногда носовые кровотечения, тошнота, рвота, расстройства стула. Кожа лица становится красной, усиливается потоотделение. В тяжелых стадиях заболевания возникают выраженные нарушения со стороны центральной нервной системы; затемненное сознание, резкое возбуждение, судороги, непроизвольные движения, эпилептиформные припадки, галлюцинации, бред. Повышение температуры тела нехарактерно.
Помимо указанных форм перегревов, у лиц, систематически работающих в условиях воздействия высоких температур, могут наблюдаться функциональные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек, которые обусловлены сдвигами в водно-солевом обмене и повышенным распадом белков. Клинически такие изменения проявляются неврастенией, сосудистой гипотонией, угнетением секреторной функции желудочныx желез, понижением концентрационной функции почек. Тепловое излучение в производственных условиях может сочетаться с инфракрасным (в горячих цехах) или ультрафиолетовым (при газо- и электросварке) излучением. Инфракрасное излучение вызывает развитие катаракты, а ультрафиолетовое – острые кератоконъюнктивиты , электроофтальмию.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПОНИЖЕННЫХ ТЕМПЕРАТУР НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА
Трудовая деятельность человека на открытом воздухе может сопровождаться воздействием низких, высоких температур. Это относится к сельскохозяйственным рабочим, строителям, горнорабочим, шахтерам, нефтяникам, лесозаготовителям, рыбакам. Некоторые производственные процессы могут сопровождаться влиянием интенсивного теплового излучения. В основном это литейные, прокатные, мартеновские цеха.
При воздействии низких температур и повышенной влажности развивается облитерирующий эндартериит. Признаками заболевания являются побеление кожи пальцев, понижение болевой чувствительности, парестезии, затрудненное движение конечностей и ослабление пульса на периферических сосудах. Различают четыре стадии облитерирующего эндартериита: Первая стадия (спастическая) заболевания характеризуется функциональными ангиоспастическими нарушениями. У больных появляются боль, чувство похолодания и онемения в конечностях, ослабление пульса на периферических сосудах.
Такие явления могут наблюдаться длительное время, периодически исчезая и вновь появляясь. При II стадии (ишемической) ангиоспастический синдром становится более постоянным и выраженным вследствие развития стойких структурных изменений в стенках сосудов. В этой стадии возможно образование тромбов в сосудах. Третья стадия (некротическая) характеризуется появлением язв на конечностях, обусловленных нарушением питания тканей. При IV стадии (гангренозной) наблюдается развитие сухой или влажной гангрены.
В возникновении облитерирующего эндартериита, помимо охлаждения, большое значение имеет повышенная влажность. Отморожение, как и облитерирующий эндартериит, характеризуется локальными повреждениями тканей организма вследствие воздействия холода...
Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще развиваются у лиц голосо-речевых профессий: педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, чтецов, артистов драмтеатров, дикторов, клоунов, экскурсоводов, гидов, переводчиков в результате их профессиональной деятельности.
Основной причиной развития профессионального заболевания голосового аппарата является его систематическое перенапряжение при выполнении профессиональных функций или при длительной, без отдыха голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, в неправильной артикуляции и др. Особое значение это имеет при работе на иностранном языке, когда ошибки в технике речи обусловливают резкое напряжение шейной мускулатуры, недостаточно хорошая дыхательная опора приводит к значительному смещению гортани вперед, что снижает тонус голосовых складок.
Помимо основного этиологического момента – перенапряжения голосового аппарата в любой форме, в развитии профессиональных заболеваний голосового аппарата имеет значение и специфика условий труда (нервно-эмоциональное напряжение, повышенная интенсивность окружающего фонового шума, плохая акустика помещений, перепады температуры окружающей среды повышенная сухость и запыленность воздуха и т.п.).
Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь) и воспалительные заболевания полости носа и глотки. Существенную роль играют аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к таким раздражителям, как пыль, осыпь красок с декораций гримы, а также утомление и психогенная травма.
Распространенность профессиональных заболеваний глотки и гортани среди лиц голосоречевых профессий высока и достигает в некоторых профессиональных группах (учителя, воспитатели) 84%, причем отмечается четкая стажевая динамика е сторону роста заболеваемости в группах обследованных при стаже более 10 лет...
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА
Основными жалобами лиц, использующих в своей профессиональной деятельности как орудие труда голосовой аппарат, является быстрая утомляемость голоса, звучание голоса в неполном диапазоне (голос «садится»), неловкость в горле, сухость, першение. В стажевой группе от 3 до 10 лет отмечаются расстройства голоса – вплоть до полной охриплости (афония), боли в горле и в области шеи при выполнении голосо-речевых функций. К профессиональным заболеваниям голосового аппарата относятся как органические, так и функциональные нарушения голоса, то есть дисфонии. Функциональные нарушения голосового аппарата наиболее часто проявляются в виде фонастений.
Фонастения – невроз голосового аппарата – наиболее типичное функциональное нарушение, которое встречается преимущественно у лиц голосо-речевых профессий с неустойчивой нервной системой. Основной причиной ее возникновения является повышенная голосовая нагрузка в сочетании с различными неблагоприятными ситуациями, вызывающими расстройства нервной системы. Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, парестезии в области шеи и глотки, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма в глотке, сухости или наоборот, повышенной продукции слизи.
Весьма типичными для этой патологии являются обилие жалоб и тщательная детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос звучит обычно нормально, а эндоскопический осмотр гортани не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Диагноз фонастении требует обязательного проведения современных методов исследования функционального состояния гортани – ларинго-стробоскопии и микроларинго-стробоскопии. Характерными показателями при ларинго-стробоскопии у этих больных является неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», то есть при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых падок вместо неподвижных голосовых складок (как это наблюдается у здоровых людей) видны сокращения или подергивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание.
При длительно протекающих тяжелых формах фонастений, идущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края. Из органических дисфоний наиболее часто встречаются такие профессиональные заболевания, как хронический ларингит и «узелки певцов». Довольно редко, но все-таки среди «профессионалов голоса» встречаются такие заболевания, как вазомоторный монохордит, контактные язвы голосовых складок.
Клиническая эндоскопическая картина перечисленных заболеваний типична для подобных заболеваний в клинике общей оториноларингологии. Следует отметить, что к профессиональным относятся не только вышеназванные заболевания голосо-речевого аппарата, но и их осложнения и прямые последствия. Так, представление общей оториноларингологии о хроническом ларингите как предопухолевом процессе дает основание в ряде случаев считать необластомы гортани (при отсутствии других этиологических факторов) профессиональными, если они развились у пациента – «профессионала голоса», имевшего в анамнезе хроническое воспаление голосовых складок.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствуют специфические объективные критерии профессиональной принадлежности заболеваний голосового аппарата, что иногда ведет к ошибкам диагностики и неправильному решению экспертных вопросов. В связи с этим для определения профессионального характера заболевания гортани необходимо тщательное изучение анамнеза (исключение воздействия других этиологических факторов, в первую очередь курения, приема алкоголя, травм и др.).
Большое и решающее значение отдается изучению санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью определения степени голосовой нагрузки. Условно принята допустимая норма голосовой нагрузки для лиц голосо-речевых профессий 20 ч в неделю. Кроме этого, необходимо учитывать и потенцирующее действие вышеперечисленных сопутствующих факторов окружающей производственной среды и трудового процесса. Объективными критериями являются также данные динамического наблюдения за состоянием верхних дыхательных путей и в первую очередь гортани, с использованием методов определения функционального состояния гортани...
К настоящему времени, вопросы организации рабочих мест в учреждениях здравоохранения с эргономических позиций изучены недостаточно и касаются, как правило, лишь некоторых профессиональных групп медицинских работников. Однако и имеющиеся материалы свидетельствуют, что организация рабочих мест сотрудников поликлиники и стационара далеко не всегда отвечает эргономическим требованиям.
Для ряда медицинских профессий характерна вынужденная рабочая поза, ведущая к быстрому утомлению, развитию болезненных состояний и росту заболеваемости. На возможность возникновения заболеваний опорно-двигательного аппарата (кифоз, невралгии, миозиты) при длительном поддержании вынужденной рабочей позы у лиц умственного труда, особенно в молодом возрасте, указывают многие исследователи (Смирнов Е. Л., 1981; Кириллов В. Ф., 1982).
Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Причем, первые признаки утомления возникают уже через 1,5-2 раза работы и связаны с усталостью рук. Неблагоприятное влияние нерациональной рабочей позы не ограничивается развитием утомления. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе (оториноларингологи, хирурги, стоматологи и зубные врачи и др.) нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем.
Физический компонент труда большинства медицинских работников, несмотря на свою небольшую энергетическую стоимость, характеризуется сочетанием таких неблагоприятных особенностей, как большое количество движений кистью и пальцами на фоне значительного ограничения общей подвижности. Особо неблагоприятно сочетание гипокинезии с высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения и большой информационной нагрузкой, которым сопутствует значительный темп работы, особенно у врачей хирургического профиля.
Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения – работы с лабораторными, операционными микроскопами, микрохирургия, стоматология, оториноларингология (незначительные размеры объектов различения), т.е. относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом обусловливается резкими контрастами между источником света и освещенным объектом, труднодоступностью рассматриваемых объектов, затмением окружающего пространства. Все это создает высокую нагрузку на аккомодационную систему глаз, что приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения. Изменения со стороны зрения у медработников (миопическая рефракция глаза) нарастают по мере увеличения стажа работы...
Производственная пыль является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье человека. Первые сведения о возможности развития заболеваний легких в результате вдыхания пыли при горнорудных работах встречаются в древнегреческой и древнеримской литературе. Однако по представленным в то время описаниям еще трудно сказать, о каких конкретных формах пылевых заболеваний легких шла речь. Можно предположить, что скорее всего это были пневмокониоз, кониотуберкулез, хронический пылевой бронхит.
Только с середины прошлого столетия стали постепенно накапливаться наблюдения, позволившие к настоящему времени выделить нозологические формы пылевых заболеваний легких.
Среди отечественных ученых и врачей большой вклад в изучение патогенеза, клиники, диагностики, профилактики и лечения пылевых болезней легких внесли И. Н. Кавалеров, Д. А. Карпиловский, И. М. Пейсахович, И. Г. Гельман, Н. А. Вигдорчик, С. М. Генкин, М. А. Ковнацкий, П. П. Движков, М. В. Евгенова, К. П. Молоканов и др.
В различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве многие производственные процессы связаны с образованием пыли. Это горнорудная, угледобывающая промышленность; металлургические, металлообрабатывающие и машиностроительные предприятия; производства строительных материалов; электросварочные работы; труд на текстильных предприятиях; обработка сельскохозяйственных продуктов (зерна, хлопка, льна и др.).
Производственная пыль по своему составу, физическим свойствам
и химической природе весьма разнообразна. Физико-химические свойства пыли во многом определяют характер воздействия на человека. Поэтому следует учитывать форму, растворимость, структуру (аморфная или кристаллическая), адсорбционную способность, электрозарядность и размеры пылевых частиц. Имеет значение и химическая природа пыли. По составу различают пыль неорганическую, органическую и смешанную. Пыль, состоящая из минералов или металлов, относится к неорганической. Органическая пыль содержит частицы растительного или животного происхождения, а также микроорганизмы, обычно находящиеся на них, и продукты их жизнедеятельности. В состав смешанной пыли могут входить различные — как неорганические, так и органические — частицы или смесь неорганических и органических частиц.
В пылеобразном состоянии могут находиться и некоторые твердые токсические вещества, например, свинец, фосфор, мышьяк, сурьма, бор и др., а также их соединения. Однако их не относят к группе пылевых факторов, поэтому они не рассматриваться в данном разделе. В производственных условиях пыль проникает в организм человека через дыхательные пути и скапливается в легких. При этом для клинической картины пылевых болезней характерно поражение легочной ткани или дыхательных путей с развитием или пневмосклероза, или хронического бронхита, или бронхиальной астмы, а также различных сочетаний указанных форм. При проникновении в легкие пыли токсических веществ не всегда отмечаются поражения легочной ткани и воздухоносных путей (это можно наблюдать на примере пыли свинца).
Пневмосклероз, возникший вследствие вдыхания пыли, Ценкер в 1866 г. предложил называть «пневмокониоз», что по-гречески обозначает запыление легких (pneumon – легкое, conion – пыль). Пневмокониоз возникает преимущественно при воздействии пыли различных минералов, в том числе двуокиси кремния, силикатов (каолин, тальк, асбест, цемент), антракозом называется пневмокониоз при воздействии пыли каменного угля, металлокониоз возникает от воздействия пыли с содержанием некоторых металлов (железо, алюминий, барий, олово и др.). Особо необходимо выделить пыль с содержанием ванадия, бериллия, молибдена, вольфрама, ниобия, кобальта. Реже пневмокониоз возникает от органической пыли (зерновая, хлопковая, древесная, льняная пыль и др.) и смешанной пыли (электросварочный аэрозоль, смесь кварцсодержащей и металлической пыли и т.п.).
В зависимости от вида пыли, вызвавшей развитие пневмокониоза, различают и соответствующие виды пневмокониоза. Так, силикозом называют пневмокониоз, обусловленный воздействием двуокиси кремния, силикатозом – воздействием различных силикатов (в частности, каолина – каолиноз, талька – талькоз, асбеста – асбестоз и т. п.), сидерозом – железосодержащей пыли и смешанные формы пневмокониозов обозначают с учетом состава пыли, например, силикоантракоз, силикосидероз и т.п. Сочетание пневмокониоза с туберкулезом легких обозначают как кониотуберкулез; при этом в зависимости от вида пыли различают силикотуберкулез, антракотуберкулез и т.д. ...
КЕССОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Декомпрессией страдают рабочие различных профессий. Кессонная болезнь встречается у проходчиков туннелей метрополитена, при строительстве опорных сооружений для мостов, при разработке подводных месторождений и т.д. Рабочие в кессоне под водой находятся в условиях повышенного атмосферного давления. При этом они проходят три обязательных этапа: шлюзование (компрессия), работа в условиях повышенного атмосферного давления и, наконец, вышлюзовывание (декомпрессия). Кроме повышенного давления воздуха, на работающего в кессонах оказывают влияние высокая влажность, повышенная или пониженная температура, загрязнение воздушной среды масляными аэрозолями, окисью углерода, а при производстве специальных работ (сварочных) – окислами азота и электросварочным аэрозолем. При переходе от нормального давления к повышенному, т.е. в период декомпрессии, или шлюзования, может возникнуть поражение барабанной перепонки, весьма чувствительной к нарушениям давления извне, со стороны слухового прохода, и изнутри, со стороны среднего уха.
Для поддержания равновесия давления в барабанной полости рабочим, проходящим шлюзование, рекомендуется делать глотательные движения. Все это относится и к работе водолазов. Как правило, пребывание в кессоне, т. е. в условиях повышенного атмосферного давления, при соблюдении правил техники безопасности каких-либо выраженных неприятных ощущений не вызывает, однако требует определенной тренировки.
Основной опасностью при выполнении кессонных работ является декомпрессия, т.е. период выхода рабочих из кессона, лишь в том случае, если переход от нормального атмосферного давления к повышенному и обратно совершался недостаточно медленно, быстрее установленного для этого времени. Могут развиться различные патологические явления, в том числе декомпрессионная (кессонная) болезнь.
Заболевание развивается вследствие перехода газов крови и тканей организма работающих из растворенного состояния в свободное – газообразное в результате быстрого понижения избыточного давления. Образующиеся при этом газовые пузырьки нарушают нормальное кровообращение, раздражают нервные окончания, деформируют и повреждают ткани организма. При нормальном атмосферном давлении между парциальным давлением газов в легких и напряжением их в крови и тканях организма существует равновесие.
Основная часть общего давления газов в легких, а следовательно, в крови и тканях, приходится на долю азота, физически инертного газа, не участвующего в газообмене, поэтому во время пребывания в условиях повышенного давления наиболее важным процессом, происходящим в организме, является насыщение крови и тканей газами. В то время как поступающий в организм под повышенным давлением кислород, растворяясь в жидкостях и тканях, в значительной мере усваивается, азот лишь физически растворяется в тканях и постепенно насыщает их.
Насыщение (сатурация) жидкостей и тканей происходит до тех пор, пока не наступит равновесие, и давление азота в них не будет равно парциальному давлению его в окружающей среде. Разные ткани организма насыщаются азотом с неодинаковой скоростью. Азот плохо растворяется в крови, но очень хорошо в липоидной ткани, которой богаты нервная ткань, подкожная клетчатка. Степень насыщения тканей азотом возрастает с повышением давления. При декомпрессии в организме происходит обратный процесс — выведение из тканей растворенного в них азота (десатурация). В зависимости от скорости его протекания избыточное количество азота в тканях поступает в кровь в растворенном состоянии либо в виде пузырьков. Они, как правило, возникают в случае очень быстрого падения давления и являются причиной газовой эмболии и развития десатурационной (кессонной) болезни.
Клиническая картина. Клиническая симптоматика декомпрессионной болезни характеризуется своеобразием и многообразием. Различаются острые и хронические формы болезни. Острая декомпрессионая болезнь развивается не сразу: первые симптомы ее возникают через 10-15 мин. и позже после декомпрессии, т.е. в период образования более или менее крупных пузырьков газа. Рабочие жалуются на боли в ушах, «расширение живота», ощущение недомогания, холода, болей в суставах. В дальнейшем развивается определенная клиническая симптоматика, проявление и тяжесть которой определяются величиной, количеством и локализацией газовых пузырьков в организме. По выраженности выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы острой кессонной болезни.
Легкая форма проявляется в виде чрезвычайно сильных болей в области какого-либо одного или нескольких суставов.
Признаки заболевания возникают внезапно. Механизм болей обусловлен нарушением питания эмболизированного участка ткани (надкостница, кость, сустав, фасция, мышцы, нерв). Чаще всего упорные тупые боли локализуются в одном или нескольких суставах конечностей, особенно в коленных и плечевых, а также в лучезапястных, локтевых и голеностопных. Боль не имеет точной локализации. Больше всего она ощущается вокруг сустава, иррадиируя во все стороны от него. Боли, как правило, усиливаются при ощупывании сустава и сгибании конечности. Интенсивность болей варьирует от легкого «нытья» до мучительной боли, обездвиживающей больного. Замечено, что чаще всего в процесс вовлекаются суставы и мышцы, на которые падает наибольшая физическая нагрузка.
К легкой форме относятся и все кожные случаи («кессон-чесотка»). Зуд обычно ощущается на туловище или на верхних частях конечностей. Характер зуда напоминает кожный зуд при укусе насекомых. При объективном осмотре больных определяется болезненность нервных стволов, мышц и суставов при их пальпации. Часто отмечаются отек околосуставной ткани, выпот в суставах. Отдельные участки кожи имеют «мраморный» рисунок вследствие эмболии кожных сосудов. Скопление газа в подкожной клетчатке дает начало развитию подкожной эмфиземы. Прогноз суставных болей, характеризующих в основном клинику легкой формы кессонной болезни, при современных средствах лечения благоприятный. Лечебная декомпрессия снимает болевой синдром и ведет к быстрому выздоровлению. Заболевание средней тяжести характеризуется поражением лабиринта, желудочно-кишечного тракта и органа зрения.
Прежде всего, формируется синдром Меньера, который обусловливается образованием пузырьков газа в лабиринте внутреннего уха. По-видимому, газовая эмболия лабиринтных сосудов сочетается с образованием кровоизлияний. В клинической картине можно отметить небольшой скрытый период, после которого появляются резкая слабость, тяжесть и боль в голове. Эти симптомы усиливаются и сочетаются с резким головокружением, рвотой, шумом и звоном в ушах, снижением слуха. Появляются сильная бледность, потоотделение, слабость. Головокружение беспокоит даже в положении лежа. Больные жалуются, что все предметы вращаются перед глазами, небольшой поворот головы значительно усиливает болезненные явления, приводит к тошноте, рвоте.
При осмотре определяется горизонтальный нистагм, брадикардия. Может наступить потеря сознания. Желудочно-кишечные поражения характеризуются скоплением газа в кишечнике, сосудах брыжейки и сопровождаются появлением очень сильных болей в животе, частой дефекацией. Живот напряжен, пальпация болезненна. Прогноз при кессонной болезни средней тяжести, как правило, благоприятный при условии своевременной и правильной лечебной декомпрессии.
Тяжелая форма кессонной болезни в настоящее время наблюдаются крайне редко. Она характеризуется образованием эмболов в сосудах центральной нервной системы, сердца, легких. Больные отмечают резкую общую слабость и слабость в ногах, резкий кашель, сильную боль в грудной клетке, особенно при вдохе, одышку. В дальнейшем появляются клинические признаки отека легких. При множественной аэроэмболии в полостях правого сердца и сосудах легких скапливается значительное количество газовых пузырьков различных размеров, вызывающих нарушение сердечно-сосудистой деятельности. В таких случаях появляются бледность, резкая слабость, частое и поверхностное дыхание; артериальное давление падает. Пульс вначале частый, затем замедляется, кожные покровы бледно-сероватого оттенка или синюшные. При выраженных явлениях гипоксии наступает потеря сознания.
Может наблюдаться инфаркт миокарда и легких. Церебральные поражения обусловливаются газовыми эмболами в головном мозге. После короткого скрытого периода возникают резкие головные боли, слабость. В легких случаях теряется чувствительность одной половины тела, в более тяжелых — наступают явления паралича; теряется речь, появляются признаки пареза лицевого нерва
и патологии других черепных нервов, а также парез нижних конечностей. Параличи нижних конечностей сопровождаются расстройствами мочеиспускания и дефекации (анурия и запор). Определяются высокие сухожильные рефлексы.
Во всех случаях тяжелой формы кессонной болезни необходимо проводить срочную рекомпрессию. Любое промедление снижает возможность излечения и увеличивает количество серьезных остаточных нарушений.
Хроническая декомпрессионная болезнь. Различают две ее разновидности. Первичная хроническая форма развивается медленно. Латентный период – с незначительной симптоматикой, затрудняющей раннюю диагностику заболевания.
Вторичная хроническая форма представляет собой комплекс патологических сдвигов, проявляющихся как результат перенесенной острой кессонной болезни. К клиническим симптомам первой разновидности хронической формы кессонной болезни относится деформирующий остеоартроз, ко второй – аэропатический миелоз и синдром Меньера.
При хронической форме заболевания газовые эмболы локализуются в различных органах, но главным образом в костях, патология которых характеризует в основном медленное, затяжное течение процесса. Изменения в костях вначале протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при осложнении их деформирующим остеоартрозом. В длинных трубчатых костях при этом определяются многочисленные участки разряжения, окруженные зоной склероза. Уплотнения выявляются обычно со стороны суставной поверхности головки плечевой кости...
Среди болезней опорно-двигательного аппарата нередко встречаются заболевания нервно-мышечной системы в виде миозитов, миалгий (мышечных болей), фибромиофасцитов (воспалительных заболеваний мышечных сухожилий). У работников, чей труд сопровождается значительным напряжением верхних конечностей, выполнением часто повторяющихся движений, такие заболевания наблюдаются чаще всего.
Среди факторов, способствующих возникновению этих заболеваний, отмечают вибрацию и охлаждение. Преимущественно мышечные заболевания наблюдаются у тех, кто недостаточно приспособлен к физическому труду или пользуется неправильными, нерациональными методами работы (неправильная «постановка» руки, повышенная нагрузка и т.д.). Подобные болезни развиваются довольно незаметно для больных и имеют характерные клинические проявления.
Профессиональная патология мышц проявляется в основном локальными изменениями в тех группах мышц, которые подвергаются значительным нагрузкам – разгибатели предплечий, мышцы верхнего пояса (трапециевидные мышцы, дельтовидные мышцы). Вначале возникает болевой синдром, который усиливается к концу рабочего дня, затем снижается выносливость и сила в руках. Различают три стадии процесса:
– стадия миалгии (миопатоза) – стадия функциональных изменений, не отражающаяся на структуре и консистенции мышечной ткани;
– миофасцит – начальные, часто обратимые структурные изменения дистрофического характера;
– миофиброз (фибромиозит) – необратимые изменения мышц.
Во второй и третьей стадии при пальпации надлопаточных мышц отмечаются уплотнения, а в толще определяются единичные или множественные валики в виде узлов или тяжей величиной от вишни до сливы. Болезненные тяжи могут определяться и в мышцах предплечий, особенно у места их прикрепления к наружному мыщелку плеча.
Сначала уплотнения имеют характер рефлекторного мышечного спазма, обусловленного патологической возбудимостью мышц, затем возникают дистрофические изменения, которые становятся настолько выраженными, что при пальпации определяются локальные участки мышечной ткани каменистой плотности (свидетельствующие о давности процесса). При полной декомпенсации процесса возникает снижение силы и выносливости мышц, сопровождаемое иногда гипотрофией. Заболевание развивается при значительном стаже работы (в среднем более 20 лет). Выявление процесса на стадии миалгии может иметь большое значение для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития деструктивных изменений в виде миофиброза. Иногда при сочетанном воздействии физических нагрузок, неблагоприятного микроклимата, смачивании рук, в том числе растворителями, возможно развитие вегетомиофасцита, характеризующегося вегетативными симптомами (парестезии, цианоз, отечность, гипо- или гипергидроз, гипотермия и др.), трофическими нарушениями в сочетании с мышечными изменениями.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ МИОЗИТОВ
Симптомов профессиональных миозитов рук немало, а их яркость и выраженность в значительной степени обусловлена фазой заболевания. Наиболее полно симптоматика профессиональных миозитов рук систематизирована Г. Н. Мазуниной и представлена в следующем виде:
-
повышенная утомляемость;
-
снижение выносливости;
-
нарушение упругости и сократительной функции мышц;
-
нарушение ритма движений;
-
дистрофические изменения;
-
изменения сухожильных рефлексов;
-
некоторые нарушения электровозбудимости и биотоков мышц и некоторых обменных процессов.
Отметим, что профессиональные миозиты никогда не возникают сразу остро, и при сборе анамнеза не приходится встретить указания не только на день начала заболевания, но даже на определенный месяц. Такие неточные формулировки как например «в начале года», «вскоре после возвращения из отпуска», «осенью» и т.п. являются типичными. Даже у больных, перенесших в прошлом крепитирующий паратенонит, миозит развивается далеко не сразу, а спустя недели или месяцы. Совершенно естественно и то, что клиническая картина миозита в самом начале заболевания существенно отличается от картины, наблюдаемой в запущенных случаях. Однако при всем различии клинической картины миалгии и далеко зашедшего миозита каждой из этих фаз присущи некоторые общие черты.
Миалгия всегда протекает с чувством повышенной усталости, ноющих болей, тяжести и своеобразного ощущения стягивания, скованности. Движения и производственные приемы, которые еще совсем недавно выполнялись автоматически, становятся затруднительными, требуют не только повышенного внимания, но и дополнительного напряжения, очень быстро начинает снижаться норма выработки. Как бы ни старался рабочий сохранить темп и ритм работы, ему приходится все чаще совершать вынужденные паузы, и с каждой неделей эти паузы становятся все чаще, а продолжительность самих пауз удлиняется. И почти все больные отмечают, что во время такой вынужденной паузы возникает непреодолимая потребность опустить руки и несколько раз раскачивать ими или несколько раз энергично растереть руки (прежде всего предплечья). Нередко больные отмечают неприятное и непреодолимое дрожание в руках, основательно мешающее при работе и проходящее только после длительного покоя.
В начале заболевания достаточно одного, а тем более двух выходных дней, чтобы отмеченные неприятные ощущения сгладились, но с течением времени одного такого перерыва в работе недостаточно, и уже в самом начале рабочей недели все, казалось бы, прошедшие ощущения быстро возобновляются. Уже в периоде миалгии удается отметить неравномерную консистенцию заболевших мышц, пальпация которых на одном участке определяет заметное уплотнение, а на другом относительную мягкость, причем наиболее плотные участки оказываются и наиболее болезненными. Такой неравномерной и прерывистой плотности мышцы или группы мышц в более поздние периоды заболевания определить уже не удается. Ограничение движений и снижение мышечной силы в фазе миалгии выражены нерезко, сухожильные рефлексы значительно оживляются, возможна анизорефлексия: на стороне наибольшего мышечного поражения рефлексы живее, чем на противоположной стороне. Выносливость к статическому напряжению в этой фазе несколько понижена, но остается еще достаточно высокой.
Электромиографические исследования в этой фазе не дают отчетливых и стойких отклонений от нормы. Таким образом, среди наиболее постоянных и вполне доступных объективному определению признаков миозита в его начальной стадии следует назвать:
-
болезненность при пальпации определенной мышцы или мышечной группы;
-
боли, возникающие в области пораженной мышцы при ее сильном напряжении;
-
изменение консистенции мышцы;
-
ослабление силы больной мышцы.
Для обнаружения первого симптома требуется тщательное прощупывание всех мягких тканей руки (болезненность должна быть не диффузной, а локализованной, соответственно расположению определенной мышцы или мышечной группы). Прощупывать нужно при максимальном расслаблении; предплечье должно находиться в положении среднем между пронацией и супинацией, и при этом опираться на стол, подставку или руку врача. Для обнаружения второго симптома необходимо заставить больного преодолеть сопротивление, сокращая больную мышцу или группу мышц. Например, если больной жалуется на боли в плече и при пальпации у него обнаруживается болезненность двуглавой мышцы, следует заставить его согнуть руку в локте и удерживать ее в этом положении, в то время как врач пытается разогнуть руку. Усиление боли в плече в момент напряжения руки послужит в данном случае доказательством наличия заболевания двуглавой мышцы плеча.
Для исследования мышц предплечий удобнее всего пользоваться напряжением разгибателей кисти или сгибателей пальцев, которые заболевают чаще всего. В первом случае больного просят разогнуть кисть и удерживать ее в этом положении. Давлением сверху на кисть, находящуюся в положении экстензии, врач пытается опустить ее. Если у больного есть миозит разгибательных мышц предплечья, он чувствует при этом боль в проксимальном отделе предплечья (иногда больной точно локализует боль в области разгибательно-супинаторной группы мышц) и обычно очень быстро прекращает сопротивление. Если подозревается миозит сгибателей пальцев, больного просят держать пальцы «крючком» и стараются их разогнуть. При этом также возникает боль в проксимальном отделе предплечья, но с его ладонной стороны.
Изменения консистенции мышц бывают трех родов:
-
вся мышца или мышечная группа представляется равномерно уплотненной при сравнении ее с мышцами здоровой стороны;
-
вместо гомогенной консистенции, которая свойственна ей в норме, мышца при пальпации представляется грубоволокнистой (подобная консистенция встречается у стариков, но для лиц молодого и среднего возраста она является патологией);
-
в толще мышцы прощупываются отдельные уплотненные узлы или тяжи, и они-то оказываются особенно болезненными при пальпации.
В случаях, относительно свежих, эти узлы поддаются разминанию и после нескольких энергичных надавливаний в процессе обследования могут исчезнуть (иногда это очень отчетливо наблюдается в начале заболевания, в фазе миалгии). В случаях большой давности обычно имеются довольно плотные (фиброзной консистенции) тяжи, которые держатся очень стойко и не имеют никакой тенденции уменьшаться от одного исследования к другому. Ослабление мышечной силы может быть установлено также путем динамометрии и эргометрии. Определение изменения консистенции мышцы требует от врача определенного навыка, который приобрести совсем нетрудно, если упражняться в пальпации мышц повседневно. Пальпацию мышцы следует производить без давления на нее сверху, а по возможности осторожно сжимая ее между I и II пальцами, а затем дать своим пальцам соскальзывать.
При этом вся масса мышцы проходит между исследующими пальцами, и наличие в ней болезненных уплотнений или грубая волокнистость ее строения ощущается совершенно ясно. Проделывая такую пальпацию экстензоров сначала к периферии, а затем в обратном направлении, очень отчетливо удается определить не только самый факт уплотнения или тяжистости мышц, но и ту границу, которой это уплотнение достигло. Кратковременное и неполноценное лечение, неоправданно быстрое возвращение на основную работу, а также очень часто наблюдаемое позднее начало лечения приводят к тому, что относительно благоприятная фаза миалгии сменяется гораздо более серьезной и труднее излечимой фазой миозита. При этом меняется и характер жалоб, и объективные данные. Боли, возникающие в начале рабочего дня, неуклонно усиливаются и к концу смены становятся сильными, грызущими, почти не уменьшающимися даже после продолжительной паузы. Особенно стойкими оказываются боли в предплечьях при миозите сгибателей и, особенно, разгибателей. Пальпаторно определяется заметное уплотнение болезненных мышц. В некоторых случаях пальпаторная болезненность вблизи надмыщелков плеча наводит на мысль об эпикондилите, но более внимательное исследование показывает, что болезнен не самый надмыщелок, а прилегающий к нему участок.
Снижение силы при миозитах является признаком постоянным и выражено отчетливо, что особенно хорошо заметно при одностороннем миозите, когда показания динамометра на больной стороне чрезвычайно низки. При этом резко снижается выносливость к статическому усилию.
При прогрессировании заболевания развивается фибромиофасцит, который характеризуется большей выраженностью болевого синдрома, более резким снижением мышечной силы. В таких случаях происходит замещение мышечной ткани соединительными элементами. Мышцы теряют эластичность, упругость, становятся дряблыми и постепенно атрофируются...
Стремительный технический прогресс ознаменовался внедрением во многие отрасли народного хозяйства оптических квантовых генераторов (ОКГ), или лазеров. Они используются в различных отраслях промышленности, в медицине, науке, сельском хозяйстве и т.д. Основными элементами оптических генераторов являются активное (рабочее) вещество, источник энергии накачки и оптический резонатор из параллельных зеркал.
Существует несколько разновидностей ОКГ в зависимости от используемого в нем активного материала: твердотельные, газовые, полупроводниковые и жидкостные. Наибольшее распространение в настоящее время получили импульсные ОКГ с твердым активным веществом (рубин, стекло с неодимом и др.), генерирующие интенсивное излучение. Источником энергии накачки для твердых лазеров служат импульсные лампы, питание которых осуществляется конденсатором большой емкости.
Газовые лазеры состоят из тех же элементов, что и твердотельные. В качестве активного вещества в них используются смеси газов. Энергией накачки служит постоянное напряжение или высокочастотное поле. Наиболее распространены газовые гелий-неоновые лазеры, генерирующие излучение в красном или инфракрасном диапазоне длин волн.
Лазерные установки широко используются в промышленности для различных технологических целей (пайка микроконтактов, прожигание отверстий в сверхтвердых материалах, резка и обработка кристаллов и т.д.), в научных исследованиях, в биологии, медицине, связи, фотографии, спектроскопии, химии, геодезии и во многих других областях науки и техники. Работа с лазерными установками может представлять определенную потенциальную опасность для обслуживающего персонала.
ВРЕДНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ
При работе с лазерными установками в комплексе производственных факторов в основном доминирует постоянное воздействие на работающих монохроматического лазерного излучения. Воздействие на операторов непосредственно прямого лазерного луча возможно только при грубых нарушениях техники безопасности. Однако работающие с лазерными приборами могут подвергаться облучению отраженного и рассеянного монохроматического излучения. Отражающими и рассеивающими излучение ОКТ поверхностями являются различные оптические элементы, размещенные по ходу луча, мишени, приборы, а также стены производственных помещений.
Значения плотности отраженного и рассеянного лазерного излучения зависят как от отражающих свойств материалов и покрытий, так и от выходной энергии и мощности лазера. При работе мощных импульсных лазеров, имеющих энергию на выходе порядка сотен джоулей, плотность энергии отраженного лазерного излучения достигает иногда значительных величин. Такие уровни плотности лазерного излучения превышают пороговые плотности энергии, ведущие к повреждению сетчатки. В глаза операторов, как правило, может попадать излучение малой интенсивности, поскольку в момент генерации исследователи принимают некоторые меры предосторожности: отворачиваются, прикрывают глаза и т.д.
В силу особенностей технологического процесса воздействие отраженного лазерного излучения сочетается с рядом неспецифических факторов производственной среды, ведущих к усилению неблагоприятного действия излучения ОКТ, а в отдельных случаях имеющих и самостоятельное значение. К таким факторам следует, прежде всего, отнести значительное напряжение зрения в условиях недостаточной и неравномерной освещенности при некоторых операциях (фотографирование и т.п.). Недостаточная освещенность ведет как к утомлению зрительного анализатора, так и к усилению эффекта от воздействия лазерного излучения в результате расширения зрачка и высокой адаптации глаза к темноте.
Шум при таких работах не превышает действующих норм. В отдельных случаях, главным образом при работе мощных импульсных ОКТ, шум может достигать 120 дБ с преобладанием в спектре частот 125-400 Гц.
Газовый и ионный состав воздуха, микроклимат помещений, где находятся ОКТ, существенно не меняются. Иногда изменяется ионный состав воздуха, повышается содержание озона и других вредных примесей в связи с резким возрастанием мощности лазерных установок.
Работа с лазерными установками сопровождается постоянным нервно-эмоциональным напряжением, обусловленным повышенной опасностью поражения электротоком высокого напряжения, лазерным излучением, необходимостью по предупредительному сигналу принять меры предосторожности, что приводит к нарушению нормального ритма работы. Активная работа с лазерными установками занимает значительную часть рабочего времени. Это обстоятельство в сочетании с перечисленными неблагоприятными производственными факторами может создавать определенные условия для возникновения заболеваний у работающих в условиях воздействия лазерного излучения.
Механизм биологического действия лазерного излучения сложен. В генезе биологических сдвигов при лазерном излучении лежат сложные процессы, определяющиеся термическими, механическими, фотоэлектрическими и фотохимическими явлениями. Уже в первые годы использования лазерных установок стало ясно, что энергия в ряде случаев вызывает выраженные повреждения органа зрения и приводит к серьезным нарушениям его функции. Наиболее ранимой оказалась сетчатая оболочка глаза. При этом было отмечено, что повреждения глаза могут возникать при попадании не только прямого луча, но и отраженного от различных предметов, а также рассеянного лазерного излучения. Поражения напоминают ожог, вызванный действием обычных термических факторов. При более высоких уровнях энергии в очагах поражения наблюдаются кровоизлияния.
Существует определенная закономерность: плотность энергии излучения, попадающего на роговицу глаза, при которой уже возможно поражение сетчатки, значительно меньше плотности излучения на сетчатке. Это объясняется тем, что оптическая система глаза фокусирует на сетчатку попавшие в глаза лучи. Излучение лазера может вызывать патологические сдвиги не только в органе зрения, но и в других органах и тканях (головной мозг, внутренние органы, кожа).
Патологические изменения кожи возможны уже при сравнительно небольших уровнях излучения. Они носят различный характер – от эритемы до глубокого некроза в зависимости от параметров излучения лазера и анатомо-физиологического состояния кожи (степень пигментации, состояние кровотока и т.д.).
Особое значение имеет пигментация кожи. Установлено, что при прочих равных условиях темнопигментированная кожа имеет меньший порог поражения. Под влиянием длительного воздействия небольших уровней лазерного излучения у лиц, обслуживающих ОКГ, отмечаются различной степени выраженности функциональные нарушения центральной нервной, сердечно-сосудистой и других физиологических систем. Функциональные сдвиги со стороны центральной нервной системы характеризуются выраженной вегетативной реактивностью и сосудистой дисфункцией с тенденцией к гипотонии. Наступает нарушение подвижности основных нервных процессов – возбуждения и торможения.
Степень выраженности и частота изменений увеличиваются с возрастанием интенсивности облучения и стажа работы с лазерами. В происхождении функциональных нейродинамических расстройств ведущую роль играет воздействие отраженного и рассеянного лазерного излучения.
Клинические признаки воздействия лазерного излучения развиваются постепенно. В начальной стадии заболевания наиболее характерны жалобы на общую слабость и быструю утомляемость, возникающие в конце рабочего дня. В дни отдыха самочувствие больных, как правило, улучшается, а в период продолжительного отпуска работоспособность полностью восстанавливается. В дальнейшем появляются головная боль с локализацией в лобной или лобно-височной области, жалобы на резкую утомляемость зрения при работе. Иногда утомление зрения выражено настолько резко, что больные отмечают «туман в глазах» и нарушение четкого видения предметов. Довольно характерными жалобами являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, рассеянность и нарушение сна. Обращают на себя внимание частые жалобы на боли в области сердца, возникающие внезапно, чаще всего в связи с нервно-эмоциональным напряжением. Одновременно больных беспокоят сердцебиение и чувство замирания сердца.
При целенаправленном опросе удается выявить четкую зависимость частоты и выраженности описанных субъективных расстройств от интенсивности и длительности работы с лазерными установками. Отмечаются изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы с выраженной наклонностью к гипотоническим реакциям.
Клинически функциональные нарушения деятельности центральной нервной системы определяются как вегетоастенический синдром, реже как неврастенический синдром. Обычными и ранними нарушениями функции нервной системы являются вегетативные дисфункции...
По мере технического прогресса в современном производстве все шире используются различные механизмы и новые технологические процессы. Это в свою очередь обусловливает воздействие на организм работающих различных неблагоприятных физических факторов, таких, как вибрация, шум, электромагнитные волны радиочастотного и оптического диапазона.
Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды, могут встречаться в различных отраслях народного хозяйства: в машино-, судо- и самолетостроении, электронной и радиотехнической, строительной и горнорудной промышленности, сельском хозяйстве и др. Все заболевания, обусловленные воздействием того или иного физического фактора, отличаются своеобразием патологического симптомокомплекса, полисиндромностью с наличием специфических и чаще неспецифических симптомов, что создает определенные диагностические трудности. В то же время осуществление ранней диагностики, своевременного лечения, рационального решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации – необходимое условие для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, отличающееся многообразием клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором является производственная вибрация. Значительную роль в развитии заболевания играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужденное положение тела и т.д. Они могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить некоторые особенности клинической картины.
Есть в медицине труда такое понятие, как «напряженность трудового процесса». Понятие это довольно спорное, вызывающее массу вопросов – и у работников, и у работодателей, и у специалистов организаций, осуществляющих оценку условий труда работников. Попробуем все же разобраться в том, что на работе «реально напрягает» и как расценивать вред от «напрягов».
Пытаясь дать объективную оценку напряженности труда определенной группы работников, специалисты наблюдают рабочий процесс в динамике – в течение всего рабочего дня, причем, не одного, а, как минимум, недели. Это называется анализом трудовой деятельности и ее структуры. Увы, практика показывает, что в 100% случаев таких дотошных наблюдений не проводится. Оценка напряженности производится инженерами фактически одномоментно, на основе, скажем, интервьюирования. А то и вовсе исходя из кратковременного наблюдения и собственного опыта. «По этой причине при весьма значительном распространении рабочих мест, имеющих класс вредности по напряженности, зарегистрированная профессиональная патология от воздействия напряженности практически полностью отсутствует.
Данное явление отнюдь не является показателем отсутствия вредного воздействия фактора напряженности, однако может стать причиной детального анализа проблемы и возможного пересмотра принципов и методов оценочной системы. О том, что поверхностных наблюдений для поспешных выводов недостаточно, говорит хотя бы тот факт, что напряженность трудового процесса оценивается, ни много ни мало, по 22 показателям. Для простоты понимания их можно разделить на следующие группы:
-
интеллектуальные нагрузки (4 показателя);
-
сенсорные нагрузки (8 показателей);
-
эмоциональные нагрузки (3 показателя);
-
монотонность нагрузок (4 показателя);
-
режим работы (3 показателя).
Рассмотрим эти оценочные критерии более детально.
ОСТОРОЖНО: РАБОТА МОЗГА!
Ошибочно полагать, что интеллектуальным нагрузкам подвержены только работники «умственного труда», теряющие силы в мозговых штурмах и творческих родах, сидя при этом в офисе. Принято считать, что максимальный класс сложности (с коэффициентом 3,2) – именно у творческих работников. А люди «рабочих» специальностей выполняют задачи предельно простые, примитивные.
Подобная система классификации, по логике вещей представляется в корне абсурдной и противоречащей не только здравому смыслу, но и ст. 37 Конституции РФ, в которой сказано, что «каждый человек имеет право на выбор профессии и рода деятельности. Важно понимать, что творческий или, скажем, управленческий характер работы является не побочным вредным продуктом трудовой деятельности (как, например, шум или пыль на заводе), а сущностным содержанием профессии, которая является результатом свободного выбора. Данный вопрос следует рассмотреть с позиций профессиональной этики и ущемлений прав работника, так как ярлык «вредности» присваивается фактически самой профессии, которую выбрал работник и вправе испытывать сопряженные со своим выбором чувства (гордость, удовлетворение, сознание собственной самооценки и т.д.)».
Таким образом, указывает эксперт, некорректно связывать интеллектуальный и творческий труд, который человек добровольно для себя избрал, с собственно вредностью трудового процесса. В конце концов, на интеллектуальные нагрузки каждый организм реагирует индивидуально: тогда как одни люди в течение рабочего дня «выматываются», другие, напротив, чувствуют эмоциональный подъем, подкрепленный чувством выполненного долга и осознанием собственного превосходства. Предложите успешному ученому один день поработать оператором тигельного пресса – и к вечеру, глядя на его истерзанный вид, поймете, что это сущая правда.
Если обратиться к типологической модели мотивации профессора Герчикова, то мы увидим, что работники с так называемым «хозяйским» типом мотивации добровольно принимают на себя полную ответственность за выполняемую работу. В данном случае ответственность является их личностной потребностью, без которой они не будут чувствовать профессионального удовлетворения, а значит, такая «безответственная» работа будет для них фактором риска развития психосоматической патологии (болезни от «головы»).
Так что же можно по праву относить к интеллектуальным нагрузкам, если не степень творческой и интеллектуальной вовлеченности?
Восприятие сигналов и их оценка. С этой точки зрения представить работу с оптимальной степенью напряженности (по сути, ее отсутствием) фактически невозможно. Разве что если вспомнить инсталляцию одного современного художника, в которой был задействован человек, обязанностью которого за небольшую поденную плату был... безмятежный сон. Но такая «работа», где от работника не требуется вообще никаких действий в ответ на поступающие сигналы, – исключительная редкость.
«Класс 1 (оптимальный), по моему мнению, представляет собой утопическую ситуацию, при которой работник должен абсолютно безучастно наблюдать за производственной ситуацией, – отметил Николай МАКЕЕВ. – Достаточно сложно представить человека, который в течение 8 часов смог бы «работать» таким образом, да еще без вреда для физического и психического здоровья».
Минимальная напряженность трудового процесса, связанная с восприятием сигналов, например, характерна для работы лаборантов (класс 2), медсестер и телефонистов (класс 3.1). А самый высокий класс 3.2 в соответствии с логикой подхода, присваивают представителям таких профессий, как руководители организаций, водители, врачи и т.д.
Распределение функций по степени сложности заданий. Здесь, иными словами, речь идет о том, насколько трудные задачи вменяется конкретному сотруднику в соответствии с его умениями и способностями. «Смысл данного показателя состоит в том, что «чем больше возложено функций на работника, тем выше напряженность его труда», – поясняет эксперт.
Характер выполняемой работы – близкий по сути к предыдущему показатель напряженности, в который включены и такие понятия, как наличие (или отсутствие) индивидуального графика работы, дефицит времени, а также ответственность за конечный результат.
Говорить о правомерности влияния на здоровье работника такого фактора, как дефицит времени или отсутствие возможности самостоятельно корректировать свой рабочий график, можно лишь в том случае, если дефицит времени не был изначально сопряжен с выбранной профессией, а появился в результате неправильной организации рабочего времени или в силу иных вторичных причин.
Касаясь же ответственности, мы вплотную подходим к проблеме эмоциональных нагрузок, что доказывает неотделимость умственного труда от того, что принято называть сферой чувств.
С одной стороны, режим работы является наиболее объективным и легко доступным для оценки показателем напряженности трудового процессса. Но объективно такого понятия как «регламентированный перерыв», фигурирующее в формулировке, ни в каких нормативных документах РФ не толкуется и даже ни разу не приводится...
НА ЭМОЦИЯХ
Эмоциональные нагрузки определяются тремя параметрами:
-
степенью ответственности за результат собственной деятельности;
-
степенью риска для собственной жизни;
-
ответственностью за безопасность других лиц.
На практике эти параметры оцениваются в соответствии с профессией, без каких-либо дополнительных измерений, что в данном случае является наилучшим выбором, чем проведение крайне субъективных оценок непрофильными специалистами. Проблема эмоциональных нагрузок не может исчерпываться тремя показателями и требует профессиональных методик оценки, которые должны разрабатываться специалистами в области социальной психологии, психологии труда, психологии мотивации и эмоций и т.д., а не гигиенистами, как это происходит при аттестации рабочих мест.
Если работник понимает, что некачественно выполненное задание приведет к негативным последствиям, то он испытывает эмоциональное напряжение. И чем непоправимее последствия «промаха», тем, соответственно, выше накал эмоций.
Логичнее строить оценочную систему не по принципу оценки априорного уровня ответственности, а основываясь на его колебаниях относительно того уровня, который изначально предполагает выбранная работником профессия. Что касается таких показателей, как степень риска для собственной жизни и ответственности за безопасность других лиц, то страх смерти сидит у человека в подкорке и относится к сфере безусловных рефлексов. А потому и является значимым для многих профессий, а не только для тех, где риск лишиться жизни реален. Тут все зависит от личной восприимчивости конкретного работника.
ВИДЕТЬ, СЛЫШАТЬ, ЗАМЕЧАТЬ
Здесь мы переходим к тому, что специалисты медицины труда именуют «сенсорными нагрузками». Из термина ясно, что речь пойдет о факторах, воздействующих на органы чувств человека, коих насчитывается, как известно, пять, а значит и «шансов» навредить здоровью при чрезмерных сенсорных нагрузках предостаточно.
Во всей метрической системе интеллектуальных нагрузок заложен принцип ступенчатого уменьшения уровня примитивности, которому соответствует такое же ступенчатое увеличение уровня вредности. Степени вредности именуются классами. 1 класс считается самым оптимальным. Самым же вредным считается 3,2 класс.
Длительность сосредоточенного наблюдения. Смысл данного показателя прост: чем длительнее наблюдение, тем выше напряженность. Объективно же проблема в том, что его исследование требует проведения хронометрических наблюдений в течение нескольких рабочих смен. А на практике, несложно догадаться, этого почти не происходит. В реальности класс условий труда определяется, исходя из профессии. И потом, какое наблюдение можно считать сосредоточенным, а какое – нет? Ответов на этот вопрос ни в одном существующем нормативном документе не дается, что объясняет высокий уровень субъективизма оценок.
Плотность сигналов (световых, звуковых) и сообщений в среднем за 1 час работы. Тут можно применить термин «информационная нагрузка»: чем больше всевозможной (звуковой, зрительной и т.п.) информации поступает к работнику, тем выше напряженность. В данном случае основная проблема состоит не столько в сложности измереий, сколько в самой характеристике сигналов, что не оценивается вообще.
«В данном случае имеет значение, что считать единицей отсчета для одного сигнала, – поясняет эксперт. – Например, общепринятым является мнение, что у медицинских сестер реанимационных отделений число принимаемых с мониторов сигналов укладывается в диапазон 75 – 175 в час (класс 2 – допустимый). В реальности каждый монитор может показывать до десяти и более активных кривых состояния жизненно важных систем организма пациентов, каждая из которых постоянно генерирует новые сигналы, требующие наблюдения и – в некоторых случаях – немедленного реагирования».
Число производственных объектов одновременного наблюдения. Данный показатель характеризует процесс, при котором с увеличением числа объектов одновременного наблюдения возрастает напряженность труда. Важно отметить, что на самом деле невозможно одновременно наблюдать сразу за несколькими объектами. При таковой необходимости человек последовательно переводит взгляд с одного объекта на другой, и при этом данный показатель отчасти дублирует предыдущий, что, опять же, делает наблюдение некорректным.
Размер объекта различения при длительности сосредоточенного наблюдения. В данном случае оцениваются сразу два значения: размер рассматриваемого объекта и процент времени его рассмотрения от времени рабочей смены. «В качестве основы объектов различения взяты категории зрительных работ из СНиП 23-05-95. Подобная система оценки является еще принципиально устаревшей. На настоящее время практически все рабочие места, где оценка данного показателя еще могла бы быть актуальной, оборудованы автоматизированными системами с возможностью настройки размеров объектов наблюдения с учетом индивидуальных предпочтений работников (например, путем изменения размеров шрифта и пр.)».
Работа с оптическими приборами (микроскоп, лупа и т.п.) при длительности сосредоточенного наблюдения (% от времени смены). По словам эксперта, в то время как фокус проблемы до сих пор концентрируется на времени работы с оптическим прибором, техника ушла настолько далеко в своем развитии, что логичнее концентрироваться на соответствии самого прибора современным требованиям безопасности. Плюс на соблюдении самим работником правил и режимов работы с оборудованием.
Наблюдение за экраном видеотерминала (часов в смену). По аналогии с предыдущим, данный показатель практически потерял свою актуальность. Дело в том, что диапазон измерений находится в пределах 2 – 6 часов, в то время как практически у всех офисных профессий работа за экранами мониторов занимает не меньше 8 часов. «Критерием оценки в данном случае должна быть не длительность наблюдения, а возможность делать перерывы и переводить взгляд на другие объекты (профилактика спазма аккомодации и других нарушений со стороны зрительного анализатора)», – считает эксперт.
Нагрузка на слуховой анализатор. Степень напряженности здесь определяется по зависимости разборчивости слов в процентах от соотношения между уровнем интенсивности речи и «белого» шума – шума от различных «производственных» источников (например, от станков, людей и проч.). Понято, что наиболее актуальным данный показатель является на шумных производствах, а также там, где есть постоянная необходимость коммуникаций с коллегами и другими людьми. Однако ответа на вопрос, какие профессиональные патологии вызывает данная сенсорная нагрузка, не дает ни один официальный источник. Так что ни о какой объективной оценке речи идти не может. Как, впрочем, и для большинства других показателей напряженности.
Нагрузка на голосовой аппарат. Степень напряженности голосового аппарата зависит от продолжительности речевых нагрузок. Наибольшие нагрузки (класс 3,1 и 3,2) отмечаются у лиц так называемых голосоречевых профессий, например, у педагогов. Наименьшие нагрузки наблюдаются, например, у лаборантов, водителей и т.д.
