Международный опыт: роль человеческого фактора в моделировании несчастного случая
20.04.2021 11:03:00
Человеческий фактор является одной из главных причин несчастных случаев на рабочем месте. Количественные оценки влияния человеческого фактора значительно разнятся, но проведенные в начале 80-х годов в Австралии исследования несчастных случаев со смертельным исходом, случившихся за трехлетний период, показали, что человеческий фактор присутствовал в более чем 90% этих случаев.
Международный опыт: роль человеческого фактора в моделировании несчастного случая
Несчастным случаем на производстве считается событие, в результате которого работник получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.
Человеческий фактор является одной из главных причин несчастных случаев на рабочем месте. Количественные оценки влияния человеческого фактора значительно разнятся, но проведенные в начале 80-х годов в Австралии исследования несчастных случаев со смертельным исходом, случившихся за трехлетний период, показали, что человеческий фактор присутствовал в более чем 90% этих случаев.
Полученные данные выявили необходимость понимания роли человеческого фактора в этиологии несчастного случая. Традиционные модели этиологии несчастного случая уделяли недостаточно внимания человеческому фактору. Элементы, относящиеся к действиям человека, связывались с ошибкой в цепи непосредственных событий, приведших к несчастному случаю. Лучшее понимание того как, когда и почему действия человека влияют на возникновение несчастных случаев, увеличит нашу способность делать прогнозы относительно влияния человеческого фактора и поможет предотвратить несчастные случаи. Был разработан ряд моделей, пытающихся показать, какую роль в несчастных случаях играет человеческий фактор.
МОДЕЛИ ЭТИОЛОГИИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
В новейших моделях усилена роль человеческого фактора вне цепи непосредственных событий, результатом которых стал несчастный случай. Теперь подобные модели имеют тенденцию рассматривать дополнительные факторы и более широкие обстоятельства несчастного случая. Например, факторы, связанные с деятельностью человека, типа опыта работы и руководства, могут рассматриваться как ошибка в непосредственной цепи событий, приведшая к несчастному случаю, так и в качестве существовавших ранее факторов, оказывающих влияние на эту последовательность.
Необходимо исследовать две эти главные составляющие человеческого фактора (факторы влияния и последовательность событий), отмеченные на воображаемой оси времени, где зафиксирован только порядок их появления — сначала факторы влияния, а затем последовательность событий — но не масштаб. Обе эти компоненты являются существенными для понимания этиологии несчастного случая.
ПРИРОДА ОШИБОК
Таким образом, существенным компонентом обеспечения безопасности является понимание природы, времени появления и причин ошибок. Одной из важнейших и уникальных характеристик ошибки, отличающей ее от других факторов, может служить то обстоятельство, что ошибка является нормой поведения человека. Ошибка играет основную роль в обучении новым навыкам и режимам работы, а также в поддержании этих навыков. Только путем исследования границ взаимодействия с окружающей средой — и, следовательно, совершения ошибок — люди могут узнать, каковы эти границы. Это существенно не только для выработки новых навыков, но и для совершенствования и сохранения старых. Степень, до которой люди проверяют границы своих навыков, связана с уровнем риска, на который они готовы пойти.
Похоже, ошибки являются постоянным компонентом поведения человека. Исследования показали, что они встречаются примерно в двух третях несчастных случаев со смертельным исходом, случившихся на производстве. Поэтому возникла необходимость разработки теории того, какую форму принимают ошибки, когда и почему они могут возникнуть. Хотя многие аспекты человеческих ошибок еще не поддаются нашему пониманию, нынешний уровень знаний позволяет сделать некоторые предположения относительно типов ошибок. Знание этих типов позволит, мы надеемся, направить наши усилия в верном направлении и предотвратить ошибку или, по крайней мере, смягчить нежелательные ее последствия.
Одним из наиболее важных элементов природы ошибки является то, что это не унитарное явление. Несмотря на то, что традиционные методы анализа несчастного случая часто трактуют ошибку как единую сущность, которую нельзя разложить на составляющие, можно выделить несколько способов проявления ошибок.
Ошибки отличаются друг от друга в зависимости от способа обработки информации. Например, ошибки могут принимать форму ложных ощущений благодаря слабой стимуляции органов чувств, благодаря ослаблению внимания из-за длительного или слишком сложного воздействия окружающей среды, благодаря различным провалам в памяти, ошибкам мотивации и рассуждений. Все эти типы ошибок различимы в контексте каждого несчастного случая. Их присутствие означает сбой в той или иной функции обработки информации, и, следовательно, они требуют различных подходов к их преодолению.
Типы ошибок могут также различаться в зависимости от применения автоматического и неавтоматического режимов работы. Часто считается, что обучение может решить проблему человеческих ошибок, поскольку автоматический режим предполагает, что необходимая последовательность действий может быть выполнена без размышлений, постоянного внимания и обратной связи, когда требуется лишь периодический контроль за правильностью выполняемых операций.
Преимущество автоматического режима состоит в том, что он требует небольших усилий от оператора. Он позволяет одновременно выполнять другие действия (например, можно управлять автомобилем и одновременно разговаривать) и планировать будущие аспекты выполняемой задачи. Кроме того, автоматический режим обычно считается более предсказуемым. К сожалению, более высокая квалификация наряду с уменьшением вероятности одних типов ошибок приводит к увеличению вероятности других.
Ошибки в автоматических режимах проявляются в виде рассеянности, неумышленных действий или промахов и отличаются от ошибок, встречающихся в неавтоматических режимах. Ошибки, связанные с автоматическим режимом, обычно ассоциируют с изменением природы контроля за выполнением поставленной задачи. Они могут возникать в процессе сознательного контроля или благодаря следованию аналогичным моделям автоматического режима.
Вторая существенная характеристика ошибок — то, что они не новы и не случайны. Количество типов ошибок ограничено. Они принимают похожие формы при всех видах деятельности. Например, ошибки типа «потери места» встречаются в речи и перцептивных задачах, а также в интеллектуальных и проблемных задачах. Точно так же время и место появления ошибки в последовательности событий, вызвавших несчастный случай, тоже не является случайным. Важной характеристикой процесса обработки информации является независимость его протекания от обрабатываемых параметров. Это означает, что в повседневной жизни, например, на кухне, встречаются те же формы ошибок, что и в связанных с наибольшим риском отраслях промышленности. Последствия этих ошибок, тем не менее, весьма различны и определяются скорее обстановкой, в которой они произошли, чем самой природой ошибки.
МОДЕЛИ ОШИБОК ОПЕРАТОРА
При классификации ошибок и построении моделей человеческих ошибок важно принимать во внимание возможно более широкий спектр особенностей ошибок. Окончательная классификация, однако, должна быть применимой на практике. Возможно, это самое серьезное ограничение. То, что служит развитию теории этиологии несчастных случаев, может быть с трудом применимо на практике.
При попытке проанализировать причины несчастного случая или спрогнозировать роль человеческого фактора невозможно понять все аспекты обработки информации человеком, которые повлияли или могли повлиять на развитие ситуации. Например, не представляется возможным узнать об умысле прежде, чем произошел несчастный случай. Даже впоследствии сам факт несчастного случая может изменить воспоминания человека о сопутствовавших ему обстоятельствах. Наиболее удачные виды классификации ошибок фокусируют внимание на природе режима работы во время возникновения ошибки. Это позволяет выполнить относительно объективный и достаточно воспроизводимый анализ ошибок.
Эти классификации различают ошибки, встречающиеся при автоматических режимах (промахи, неумышленные действия), от тех, что возникают при неавтоматических, или проблемных режимах (заблуждения). Промахи, или технические, ошибки определяются как неумышленные, возникающие при многократно отработанных или автоматических по природе действиях.
Заблуждения можно подразделить на две разновидности:
— ошибки правил, которые встречаются, когда режим работы требует применения определенных правил;
— ошибки знаний, которые встречаются при решении проблемных задач, когда у работника недостает квалификации или знания правил, которые следует применить.
Это означает, что ошибки знаний имеют в своей основе недостаток квалификации, а ошибки правил проистекают из неумения правильно применить полученные знания, в то время как технические ошибки представляют собой сбои выполнения программы действий, возникающие обычно при изменении уровня внимания (Rasmussen, 1982).
Применение этих категорий для выборочного анализа несчастных случаев со смертельным исходом на производстве показало их надежность. В результате обнаружилось, что более часто происходят технические ошибки, и что три типа ошибок неравномерно распределены по последовательности событий, приведших к несчастному случаю. Например, технические ошибки наиболее часто являются последним событием перед несчастным случаем (79% несчастных случаев). Поскольку на этом этапе остается мало времени для их исправления, последствия подобных ошибок могут быть более серьезными. Заблуждения же имеют тенденцию располагаться на более ранних этапах последовательности событий, в результате которых произошел несчастный случай.
РОЛЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА В БОЛЕЕ ОБЩИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Исследование влияния человеческого фактора, не относящегося к непосредственным ошибкам оператора в обстоятельствах, предшествовавших несчастному случаю, служит основой для понимания генезиса несчастного случая. Хотя не вызывает сомнений тот факт, что в большинстве последовательностей событий, приведших к несчастному случаю, присутствует ошибка, влияние человеческого фактора может быть более общим, например, в форме определения стандартных производственных процессов и факторов, которые влияют на природу и переносимость производственных процессов, включая принятые на ранних стадиях управленческие решения.
Несовершенные производственные процессы и управленческие решения приводят к ошибкам, поскольку они сами содержат ошибки мотивации и рассуждений. Однако несовершенные производственные процессы различаются по следующему признаку: закреплены ли ошибки мотивации и рассуждений в стандартной процедуре. Отсутствие немедленных последствий делает их наличие незаметным. Тем не менее, они признаются ненадежными рабочими системами с фундаментальной уязвимостью, которые воспроизводят обстоятельства, способные впоследствии в результате действий человека привести непосредственно к несчастным случаям.
В данном контексте термин «человеческий фактор» охватывает широкий диапазон элементов взаимодействия между индивидуумом и производственной средой. Некоторые из них являются непосредственными и очевидными аспектами способов функционирования производственных систем и не вызывают немедленных неблагоприятных последствий. Примерами таких факторов являются проектирование, использование и обслуживание оборудования; наличие, применение и сохранность индивидуальных и других средств защиты; стандартные производственные приемы, разработанные управленческим персоналом или рабочими.
Эти очевидные аспекты человеческого фактора в функционирующих системах получают расширенное выражение в общей организационной среде, где человек еще более удален от прямого влияния на возникновение несчастного случая. Такие общие организационные характеристики получили название «организационной культуры», или «климата». Эти термины используются для описания комплекса целей, убеждений и привычек индивидуума и их столкновения с целями и задачами организации. В конечном счете, коллективные ценности, отражая характеристики организации, должны иметь определяющее значение для ориентации работников и мотивации обеспечения безопасности на всех уровнях. Например, уровень риска, допустимый на рабочем месте, определяется именно этими характеристиками.
Таким образом, климат любой организации, непосредственно отражающийся на производственных процессах и стандартных приемах работы, является определяющим аспектом в роли человеческого фактора в несчастных случаях.
Обычный взгляд на несчастные случаи как на неправильный порядок вещей, неожиданно возникший в то время и в том месте, где произошел несчастный случай, обращает наше внимание на очевидные и доступные оценке события во время несчастного случая. На самом деле ошибки случаются в определенном контексте, который сам допускает, что неосторожное действие или ошибка могут иметь серьезные последствия.
Чтобы выявить причины несчастного случая, заложенные уже в существующих условиях производственного процесса, мы должны учесть все возможные способы влияния человеческого фактора на возникновение несчастных случаев. Это, вероятно, наиболее важное следствие широкого взгляда на роль человеческого фактора в этиологии несчастных случаев. Неверные решения и нормы в производственных процессах не оказывают немедленного действия, но создают условия, способствующие ошибке оператора – или возникновению последствий этой ошибки — во время несчастного случая.
Традиционно при подготовке анализа несчастного случая и сборе данных больше всего пренебрегали организационными аспектами. Вследствие разнесения во времени причинная связь между несчастными случаями и организационными факторами часто совсем неочевидна. Новейшие разработки концептуальных моделей включают в себя специальный структурный анализ и системы сбора данных, предназначенных для учета влияния организационных факторов.
По данным Фейера и Вильямсона (Feyer и Williamson (1991)), которые применили одну из первых систем, специально разработанных для учета организационных факторов, одной из причин значительной части несчастных случаев на производстве в Австралии (42%) явились прошлые и действующие небезопасные приемы работы. Ваганар, Хадсон и Ризон (Waganaar, Hudson и Reason (1990)), используя похожие теоретические построения, признающие влияние организационных факторов, показали, что организационные и управленческие факторы являются основой латентных нарушений в производственных системах, подобно резидентным патогенам в биологических системах.
Организационные недостатки взаимодействуют с инициирующими событиями и обстоятельствами, непосредственно окружающими несчастный случай, подобно тому, как резидентные патогены в организме объединяются с инициирующими агентами, типа ядовитых веществ, и вызывают болезнь.
Центральным пунктом этих схем является признание того факта, что организационные и управленческие изъяны присутствуют задолго до начала последовательности событий, приведшей к несчастному случаю. То есть, эти факторы обладают скрытым или замедленным действием. Таким образом, чтобы понять, как произошел несчастный случай, как люди способствуют его возникновению, и почему они действуют так, а не иначе, необходимо учесть более широкие аспекты несчастного случая, но не ограничивать его анализ обстоятельствами, которые непосредственно привели к беде.
РОЛЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА В НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
И ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ
Для подтверждения возможного этиологического значения более широких обстоятельств несчастного случая, модель, наилучшим образом описывающая его причины, должна принимать во внимание временное распределение различных элементов и их взаимосвязь.
Во-первых, причинные факторы различаются по их причинной и временной значимости. Кроме того, эти две величины могут изменяться независимо: то есть, причинные факторы могут иметь большую значимость из-за того, что они приближены во времени к несчастному случаю и таким образом могут дать информацию о времени его возникновения, или они сами являются главной причиной несчастного случая, или и то и другое. Исследование причинных и временных факторов в более широких, а также непосредственных обстоятельствах несчастного случая позволяет сосредоточить внимание на выявлении причин несчастного случая, а не на описании того, как это случилось.
Во-вторых, в основе несчастного случая обычно лежит не одна, а несколько причин. Взаимодействие человеческого, технического и средообразующего компонентов системы может вызывать критические ситуации. Традиционные схемы анализа несчастного случая были ограничены рамками установленных категорий несчастных случаев. Это, в свою очередь, ограничивало природу собираемой информации и диапазон рассматриваемых профилактических мер. Когда принимаются во внимание более широкие обстоятельства несчастного случая, модель должна включать в себя еще более широкий диапазон элементов. Факторы, связанные с человеком, обычно взаимодействуют друг с другом, а также с причинными факторами другого рода. Построение системы сопутствующих друг другу явлений и их взаимосвязи в широком диапазоне возможных элементов причинной цепи дает наиболее полную, а значит, наиболее информативную картину генезиса несчастного случая.
В-третьих, эти два элемента: «природа события» и «природа влияния события на несчастный случай», — взаимосвязаны. Несмотря на то, что в основе несчастного случая всегда лежит не одна, а множество причин, их роль неодинакова. Точное знание роли различных факторов служит ключом к пониманию причин несчастного случая и способов избежать его повторения. Например, непосредственные причины несчастного случая, связанные с окружающей средой, могут оказать воздействие из-за включившегося ранее поведенческого фактора в форме сложившихся приемов работы. Точно так же уже существовавшие особенности производственных систем могут создать условия, в которых обычные ошибки технического характера могут привести к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. В нормальных условиях эти ошибки привели бы к менее тяжелым последствиям.
Обеспечение безопасности будет более эффективным, если оно направлено на устранение латентных основных причин несчастного случая, а не лежащих на поверхности факторов. Такой уровень понимания системы причин и ее влияния на результат возможен только в том случае, если принимаются во внимания все виды факторов, исследуется их временная взаимосвязь и определяется их относительная значимость. Несмотря на потенциально почти бесконечное многообразие способов, которыми действия человека могут непосредственно влиять на возникновение несчастного случая, относительно небольшое число моделей причинных сетей могут описать этиологию большинства несчастных случаев. В частности, диапазон основных латентных причин, создающих условия для проявления человеческого и других факторов, преимущественно ограничен небольшим количеством особенностей функционирования производственной системы.
Фейер и Вильямсон (Feyer и Williamson (1991)) указывали, что всего четыре причинные модели описывают примерно две трети несчастных случаев, случившихся в промышленности Австралии за трехлетний период. Неудивительно, что почти в каждом из них на определенном этапе был задействован человеческий фактор.
Природа человеческого участия в несчастных случаях различается по своему характеру, временным характеристикам и по значимости в этиологии несчастного случая (Williamson и Feyer 1990). Чаще всего человеческий фактор, в форме ограниченного числа существовавших ранее несовершенных производственных систем, порождает основные причины несчастных случаев со смертельным исходом.
Данные причины объединяются с последующими техническими ошибками и промахами или неблагоприятными условиями окружающей среды и приводят в результате к несчастному случаю. Эти модели иллюстрируют многоуровневую роль, типичную для человеческого фактора в генезисе несчастного случая. Но для того, чтобы сформулировать стратегию профилактических действий, нужно не просто описать всевозможные пути влияния человеческого фактора, но и указать место и время наиболее эффективного вмешательства. Это возможно только в том случае, если применяемая модель точно и всесторонне описывает сложную сеть взаимосвязанных факторов, вовлеченных в этиологию несчастного случая, включая природу этих факторов, временные соотношения, а также их относительную значимость.
Anne-Marie Feyer,
Ann M. Williamson
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ИСТОЧНИК:
БЕСПЛАТНАЯ ПОДПИСКА НА ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ОБЗОР
КЛИНСКОГО ИНСТИТУТА ОХРАНЫ И УСЛОВИЙ ТРУДА
Отборная и актуальная информация на электронную почту
Все публикации
