Международный опыт: Профессиональная бронхиальная астма работников
22.09.2017 3:36:00
Бронхиальная астма (БА) – респираторное заболевание, характеризующееся непроходимостью дыхательных путей, частично или полностью обратимой, в результате лечения или самопроизвольно; воспалением дыхательных путей; и аллергической реакцией дыхательных путей на различные раздражители (NAEP 1991). Профессиональная бронхиальная астма – это заболевание, возникающее под воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Зафиксировано несколько сотен веществ, вызывающих профессиональную бронхиальную астму.
Бронхиальная астма (БА) – респираторное заболевание, характеризующееся непроходимостью дыхательных путей, частично или полностью обратимой,
в результате лечения или самопроизвольно; воспалением дыхательных путей; и аллергической реакцией дыхательных путей на различные раздражители
(NAEP 1991). Профессиональная бронхиальная астма – это заболевание, возникающее под воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Зафиксировано несколько сотен веществ, вызывающих профессиональную бронхиальную астму.
Случаи уже существующей бронхиальной астмы или аллергической реакции дыхательных путей, симптомы которых прогрессируют под воздействием раздражающих веществ или физических факторов на производстве, обычно классифицируются под названием профессионально усугубленная бронхиальная астма (WAA). Существует мнение, что БA стала наиболее распространенным производственным заболеванием легких в развитых странах, хотя результаты оценки фактических масштабов заболевания могут быть различными. Однако, ясно, что во многих странах бронхиальная астма, возникающая в результате воздействия производственных аллергенов, значительно увеличивает экономические затраты в связи с временной или постоянной утратой трудоспособности работающих.
Большую часть случаев заболеваний профессиональной БА и экономических затрат, связанных с компенсациями пострадавшим, можно предупредить путем определения аллергенов, с которыми больному приходится иметь контакт в процессе трудовой деятельности, снижения их уровня или полного их устранения в производственной среде. В данной статье дается краткое описание подходов, использующихся для выявления, лечения и профилактики профессиональной БA. В нескольких последних работах дается подробное описание этих вопросов (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).
МАСШТАБЫ ПРОБЛЕМЫ
Заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения обычно составляет от 3 до 5%, в зависимости от уровня выявляемости заболевания и географических характеристик местности, при этом распространенность заболевания значительно выше среди городского населения с низким доходом. Количество случаев бронхиальной астмы, связанное с работой на производстве, у взрослого населения колеблется в пределах от 2 до 23%, причем, результаты последних оценок приближаются к более высокому показателю.
Исследование частоты возникновения случаев бронхиальной астмы и профессиональной бронхиальной астмы было проведено в небольших группах и в перекрестных исследования групп рабочих, подверженных высокой степени риска. При анализе 22 случаев профессионального воздействия вредных веществ, заболеваемость астмой и профессиональной БА, установленная с использованием ряда методов, варьировала от 3 до 54%;а при анализе 12 других исследований была зафиксирована заболеваемость, превышающая 15% (Becklake, in Bernstein et al. 1993).
Такие разноречивые данные говорят о неоднородности фактической частоты возникновения заболевания (из-за различных видов и уровней воздействия). Эти данные также отражают различия в диагностических критериях, учете случаев заболевания, подборе групп для исследования. Результаты оценки масштабов заболеваемости населения за год колеблются в пределах от 14 случаев на миллион занятого на производстве взрослого населения в Соединенных Штатах до 140 случаев на миллион занятых в Финляндии (Meredith and Nordman 1996). В Финляндии выявление случаев заболеваемости было более полным, а используемые при этом методы диагностики были более тщательными. Данные, полученные из приведенных источников, свидетельствуют о том, что методы диагностики профессиональной БА различаются в разных странах, не во всех случаях и/или не всегда фиксируется, и представляет поэтому более значительную проблему для здравоохранения, чем это принято обычно считать.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
На основе эпидемиологических и клинических данных было зафиксировано более 200 факторов (специфические вещества, род деятельности или производственные процессы), вызывающих бронхиальную астму. При профессиональной БA, воспаление дыхательных путей и бронхоспазм могут быть вызваны иммунологическими нарушениями, механическим воздействием на слизистые оболочки дыхательных путей, местнораздражающим воздействием веществ-сенсибилизаторов или другими механизмами.
Некоторые вещества (например, фосфорорганические инсектициды) посредством прямого фармакологического действия также могут вызвать бронхоспазм. Считают, что большинство известных факторов усиливает сенсибилизацию организма. Респираторные раздражители часто усугубляют симптомы у рабочих, уже имеющих БА (т.е., WAA) и, при высоких уровнях воздействия, могут вызвать новые приступы БА (синдром реактивной дисфункции дыхательных путей или астма, вызванная воздействием раздражителей) (Brooks, Weiss and Bernstein 1985; Alberts and Do Pico 1996).
Профессиональная БА характеризуется наличием или отсутствием латентного периода. Латентный период представляет собой время между первичным воздействием и развитием симптомов, и может быть различным по длительности. Обычно он длится менее чем 2 года, но, примерно, в 20% случаев составляет 10 лет и более. Профессиональная БА с латентным периодом обычно бывает вызвана сенсибилизацией организма в результате воздействия одного или нескольких производственных факторов.
Сенсибилизирующие вещества с высоким молекулярным весом (5,000 дальтонов (Da) или более) часто действуют посредством IgE-зависимого механизма. Сенсибилизирующие вещества с низким молекулярным весом (менее чем 5,000 Da), к которым относятся высокореактивные вещества типа эфиров изоциановой кислоты, могут действовать посредством IgE-независимых механизмов либо могут вести себя как гаптены, соединяясь с протеинами организма. Если у рабочего выявляется сенсибилизация, то повторное воздействие сенсибилизирующего вещества (интенсивность которого часто бывает ниже того уровня, который вызвал сенсибилизацию) приводит к воспалительным процессам в дыхательных путях, часто сопровождаемым повышением непроходимости дыхательных путей и неспецифическими бронхиальными реакциями (NBR).
Эпидемиологические исследования профессиональной БА показывают, что промышленные воздействия являются самыми сильными определяющими факторами возникновения астмы, и риск развития профессиональной БА с латентным периодом возрастает по мере роста интенсивности воздействия фактора. Атопия имеет большое значение, а курение является менее определяющим фактором возникновения бронхиальной астмы в исследованиях факторов, которые действуют через IgE-зависимый механизм. Ни атопия, ни курение не являются важными определяющими факторами возникновения астмы при изучении факторов действующих через IgE-независимые механизмы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Симптомы, проявляющиеся при профессиональной БА, подобны симптомам бронхиальной астмы непрофессионального генеза. Для БА характерны хрипы, кашель, сдавливание груди и одышка. Иногда у пациентов наблюдается приступы кашля или ночная астма. Профессиональная БА может иметь тяжелые формы и привести к потере трудоспособности и даже к смерти. Приступы удушья появляются под воздействием производственных аллергенов, поэтому для поставки диагноза необходимо установить вид аллергена, присутствующего в производственной среде на момент возникновения астматического приступа. При WAA, производственные аллергены значительно повышают частоту и/или тяжесть симптомов уже существующего заболевания.
Некоторые особенности истории болезни могут говорить о наличии бронхиальной астмы, возникшей под влиянием производственных факторов (Chan-Yeung 1995). Симптомы, часто обостряющиеся во время работы и вечером после работы, ослабляются во время выходных и возобновляются при возвращении на работу. Симптомы могут обостряться к концу рабочей недели. Пациент может заметить, что определенная вид деятельности или определенные вещества, присутствующие в производственной среде, вызывают многочисленные симптомы. Возникающее на работе раздражение глаз или ринит может быть связан с астматическими симптомами. Такой типичный набор симптомов может присутствовать только на начальных стадиях профессиональной БА.
Частичное или полное исчезновение симптомов во время выходных или отпуска типично для начальных стадий профессиональной БА, но при повторяющихся воздействиях производственного аллергена время, необходимое для выздоровления увеличивается, либо симптомы могут не исчезать вообще. Большинство пациентов с диагнозом профессиональной БА, которые больше не имеют контакта с производственным аллергеном, продолжают периодически страдать от приступов бронхиальной астмы даже спустя годы после того, как воздействие прекратилось, характеризуются стойкой потерей трудоспособности. Продолжающийся контакт и производственным аллергеном приводит к усугублению заболевания. Короткая продолжительность приступов и умеренная тяжесть течения на момент прекращения контакта с аллергеном – хорошие прогностические признаки, уменьшающие вероятность развития хронической бронхиальной астмы.
Для профессиональной БА были описаны некоторые временные модели появления приступов. Ранние приступа удушья обычно появляются менее, чем через час после начала работы или появления специфического производственного аллергена, вызывающего астму. Поздние приступы появляются через 4 – 6 часов после начала воздействия производственного аллергена и могут продолжаться от 24 до 48 часов. Сочетание этих двух моделей наблюдается при одновременном появлении астматических приступов с неожиданным их прекращением, разделяющих ранние и более поздние реакции, либо при непрекращающихся астматических приступах с неисчезающими между приступами симптомами. За некоторым исключением ранние реакции чаще всего являются IgE опосредованными, а поздние – IgE независимыми.
Возросший показатель NBR, обычно измеряемый метахолиновой либо гистаминной провокацией, считается главной характеристикой производственной астмы. Течение времени и степень NBR могут оказаться полезными при диагностике и лечении. Показатель NBR может понизиться через несколько недель после того, как воздействие прекратилось, хотя нетипичные показатели NBR обычно сохраняются в течение месяцев или даже лет после того, как воздействие прекратилось. У лиц, имеющих профессиональную БА, показатель NBR обычно не меняется в зависимости от воздействия и/или тяжести симптомов.
ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Важно точно диагностировать профессиональную БА, имея ввиду негативные последствия, как неполной диагностики, так и избыточной диагностики. Своевременное выявление, идентификация и контроль производственных факторов, вызывающих профессиональную БА, повышает возможность профилактики для имеющих риск развития профессиональной БА или полной ликвидации симптомов у рабочих, уже страдающих профессиональной БА. Такое первичная профилактика может значительно снизить высокие экономические и человеческие затраты на лечение хронических форм астмы, приводящих к потере трудоспособности. И наоборот, поскольку поставленный диагноз профессиональной БА может требовать смену трудовой деятельности, либо применения на рабочем месте дорогостоящих средств защиты, необходимо точно отличать профессиональную БА от бронхиальной астмы, вызванной непроизводственными факторами. Это предотвратит ненужные социальные и финансовые затраты как со стороны работодателя, так и со стороны рабочих.
Было предложено несколько определений профессиональной БА, соответствующих различным условиям. Определения, подходящие для медицинского наблюдения за рабочим (Hoffman et al. 1990), иногда неприменимы для клинических целей или для целей компенсации. Придя к общему мнению, исследователи определили профессиональную БА как “заболевание, характеризующееся наличием различных степеней ограничения воздушного потока и/или повышенной реакцией дыхательных путей на факторы и условия, существующие в определенной производственной среде, а не на раздражители, находящиеся за ее пределами” (Bernstein et al. 1993). Данное определение было введено в употребление в качестве медицинского определения медицинского случая заболевания, кратко изложенного ниже (Chan-Yeung, 1995).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ACCP ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО СЛУЧАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ
Критерии для диагностики профессиональной астмы 1 (требуются все 4, A-D):
(A) Врачебная диагностика астмы и/или наличие физиологического свидетельства гиперчувствительности дыхательных путей.
(B) Профессиональное воздействие предшествовало появлению астматических симптомов.
(C) Связь между симптомами астмы и работой.
(D) Воздействие и/или физиологическое подтверждение связи астмы с рабочей средой (Диагноз OA требует выполнения одного и более шагов из D2-D5, подозрение на OA требует выполнения только шага D1).
(1) Заявлено о профессиональном воздействии агента вызвавшего OA.
(2) Связанные с работой изменения в FEV1 и/или PEF.
(3) Связанные с работой изменения в серийном тестировании на предмет выявления неспецифической бронхиальной чувствительности (например, Метилхолиновый Провоцирующий Тест).
(4) Позитивный специфический бронхиальный провоцирующий тест.
(5) Начало астмы с явной связью с симптоматическим воздействием ингалированного раздражителя в условиях рабочей среды (обычно RADS).
Критерии для диагностики RADS (должна соответствовать всем семи):
(1) Задокументированное отсутствие в прошлом жалоб с подозрением на астму.
(2) Вспышка симптомов после единственного воздействия либо несчастного случая.
(3) Воздействие присутствующих в высоких концентрациях газа, дыма, пара или пыли, обладающих свойствами раздражителя.
(4) Начало симптомов в течение 24 часов после воздействия с продолжением, по крайней мере, в течение 3х месяцев.
(5) Симптомы согласуются с астмой: кашель, хрипы, одышка.
(6) Присутствие обструкции воздушного потока выявленной при помощи тестов легочной функции и/или присутствие неспецифической бронхиальной гиперчувствительности (тестирование должно быть проведено сразу после воздействия).
(7) Другие легочные заболевания исключены.
Критерии диагностики отягченной профессиональной деятельностью астмы (WAA):
(1) Соответствует критериям A и C ACCP Medical Case Definition of OA.
(2) Наличие в прошлом астмы или истории астматических симптомов, (с активными симптомами в течение года до начала работы либо рассматриваемого воздействия).
(3) Явное усиление симптомов либо потребностей в лекарственных препаратах, или описание связанных с работой изменений в PEFr или FEV1 после трудоустройства или начала рассматриваемого воздействия.
Определение случая требует соответствия критериям A, C и любой из D1-D5 может быть полезным в исследованиях на предмет выявления OA, WAA и RADS (Chan-Yeung, 1995).
Тщательное клиническое исследование и выявление профессиональной БА может занимать много времени, быть дорогостоящим и сложным. Для этого может потребоваться проведение диагностических экспериментов, заключающихся в удалении сотрудника с работы и его возврате на рабочее место, и часто требуется тщательное составление диаграммы измерений серии максимально возможных выдохов (PEF) пациента.
Многие врачи не всегда располагают некоторыми инструментами клинического исследования (такими как специфические бронхиальные провокации или, например, последовательное количественное тестирование на NBR, например). Другие компоненты иногда просто недоступны (например, пациент больше не работает, отсутствие диагностических ресурсов, наличие неправильных результатов измерений PEF). Вероятность повышения диагностической точности возрастает при тщательном проведении клинических исследований.
Для каждого отдельного пациента, при принятии решений относительно размеров медицинского исследования необходимо сравнить затраты на проведение исследования с клиническими, социальными, финансовыми затратами и затратами здравоохранения, если диагноз был поставлен неверно или профессиональная БА не была обнаружена совсем.
С учетом этих трудностей был разработан пошаговый подход к диагностике профессиональной БА, который представлен в таблице 10.7. В данном подходе сформулированы общие положения, использование которых облегчит осуществление точной, практической и эффективной диагностической оценки, с учетом того, что некоторые из предложенных процедур не могут быть осуществимы в определенных условиях. Диагностика профессиональной БА включает диагностику бронхиальной астмы как таковой и установление связи между заболеванием и условиями труда.
После завершения каждого шага, для каждого пациента, врач должен установить, достаточна ли степень диагностической точности для того, чтобы можно было перейти к осуществлению необходимой деятельности, или следует перейти к следующему шагу диагностической оценки. Если в наличии имеются необходимые средства и ресурсы, то время и затраты, требующиеся для продолжения клинического исследования оправдываются важностью поставленной задачи - установления зависимости бронхиальной астмы от условий труда. Наиболее важные моменты, использующиеся для диагностики профессиональной БА, будут кратко перечислены в данной работе; а их подробное описание можно найти в ряде справочных материалов (Chan-Yeung, 1995; Bernstein et al, 1993). Ввиду того, что диагностический процесс иногда бывает сложным, можно рекомендовать консультацию врача, имеющего опыт работы с пациентами, страдающими профессиональной БА.
ШАГИ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ РАБОЧЕГО МЕСТА
Шаг 1. Подробная медицинская и профессиональная история и направленное медицинское обследование.
Шаг 2. Физиологическая оценка на предмет выявления обратимой обструкции дыхательных путей и/или неспецифичной бронхиальной гиперчувствительности.
Шаг 3. Иммунологическая оценка, если уместна.
Оценка рабочего статуса:
– работающий в настоящее время: сначала обратитесь к шагу 4;
– неработающий в настоящее время, согласно диагностической оценке годен к выходу на работу: сначала шаг 5, затем шаг 4.
Неработающий в настоящее время, согласно диагностической оценке не годен к выходу на работу: шаг 6.
Шаг 4. Клиническая оценка астмы в условиях работы или диагностика на предмет возвращения на работу.
Шаг 5. Клиническая оценка астмы вне рабочих условий или диагностика на предмет снятия с работ.
Шаг 6. Провоцирующий тест в условиях работы или специфическое бронхиальное провоцирующее тестирование. Если есть подозрение на вызывающие астму причины, этот шаг может быть проведен перед шагом 4 для любого пациента.
Это предложено в качестве общего руководства для облегчения практичной и эффективной диагностической оценки. Рекомендуется, чтобы врачи, которые занимаются диагностикой и контролем за OA, также обращались к современной клинической литературе.
RADS, вызванный производственным воздействием, обычно считают подклассом производственной БА. Для установления RADS требуется клиническая диагностика с использованием критериев, указанных выше. Пациенты, получившие серьезные повреждения дыхательных путей в результате попадания в легкие высоких концентраций раздражающих веществ, должны быть обследованы на наличие симптомов заболевания и определение проходимости дыхательных путей сразу после случившегося. Если история болезни говорит о наличии RADS, дальнейшее обследование должно включать количественное тестирование на NBR, если нет противопоказаний.
WAA может быть распространенным и может стать причиной стойкой, но обратимой потери трудоспособности; однако было опубликовано слишком мало информации по диагностике, лечению или прогнозированию заболевания. Как кратко описано в таблице 10.6, WAA диагностируется, когда предшествующие вредному воздействию астматические симптомы, несомненно, усугубляются условиями производственной среды. Об обострении симптомов во время работы могут свидетельствовать либо физические признаки, либо результаты изучения медицинских записей и данные об употреблении медицинских препаратов.
На усмотрение клинических специалистов остается вопрос о том, поставить ли пациентам с диагнозом бронхиальной астмы диагноз профессиональная БА или WAA. Один год принято считать достаточно долгим асимптомным периодом, поэтому вновь появившиеся симптомы, скорее, свидетельствуют о начале нового процесса, вызванного производственным воздействием, хотя консенсуса по этому вопросу еще не достигнуто.
Шаг 1: тщательное изучение истории болезни, профессионального маршрута и физикальное обследование
Изначальное предположение о существовании профессиональной БА –- момент, важный для ранней диагностики и лечения. Можно предположить наличие профессиональной БА или WAA у всех больных астмой пациентов, которые обнаружили у себя симптомы заболевания, работая взрослыми людьми (особенно недавно появившиеся симптомы), либо у пациентов, у которых астма перешла в более тяжелые формы. Подозревать наличие профессиональной БА можно также у всех лиц, имеющих симптомы, подобные астматическим, работающим с производственными аллергенами.
Пациенты с подозрением на профессиональную БА должны предоставить подробный анамнез, данные о профмаршруте, а также подробную документацию о характере и времени проявления первых симптомов заболевания и о диагностике астмы, и данные обо всех воздействиях, которые могли стать потенциальными факторами, вызывающими заболевание. Необходимо проанализировать степень совпадения истории болезни с клиническим описанием профессиональной БА, представленным выше, особенно временные модели появления симптомов с точки зрения рабочего графика и изменений производственных воздействий.
Необходимо также учесть схемы принятия противоастматических средств и изменения в этих схемах, а также минимальный период времени, который пациент должен провести вне работы, необходимый для исчезновения симптомов. Также необходимо принять во внимание перенесенные ранее респираторные заболевания, склонность к аллергиям/атопии, курение и воздействие других токсичных веществ, а также наличие аллергических реакций у членов семьи пациента.
Необходимо тщательно исследовать воздействие потенциально вредных веществ или процессов, вызывающих астму и присутствующих в производственной или другой среде, а также, по возможности, объективно фиксировать результаты такого воздействия. Подозреваемые воздействия необходимо сравнить с полным списком веществ, вызывающих профессиональную БА (Harber, Schenker and Balmes 1996; Chan-Yeung and Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), хотя часто бывает невозможно установить факторы, вызывающие бронхиальную астму, так как ее могут вызывать и вещества, ранее не описанные.
Несколько наглядных примеров приведено в таблице ниже. Описание профмаршрута должно включать подробную информацию о настоящей и имеющей значение предыдущей трудовой деятельности (включая даты, названия должностей, выполняемые задания и вредные воздействия), особенно о текущей работе и о работе, выполняемой на момент возникновения симптомов. Описание других видов воздействий должно включать информацию о воздействиях, присутствующих дома или в других местах, которые могут вызвать астму. Полезно начать анализ данных о вредных воздействиях, используя открытый способ, задавая вопросы о воздействии обширных категорий атмосферных веществ, к которым относятся: пыль (особенно органическая пыль животного, растительного или микробного происхождения), химические, фармацевтические средства и раздражающие или видимые газы или пары.
Пациент может определить специфические вещества, технологические процессы или общие категории веществ, вызвавших симптомы. Попросив пациента шаг за шагом описать деятельность и воздействия, наблюдавшиеся в последнее время, можно получить полезную информацию. Может оказаться полезной информация о материалах, которыми пользовались другие рабочие, или о веществах, разлитых в больших количествах или попавших в рабочую среду из других источников. В дальнейшем информацию можно получить, опираясь на название изделия, его состав, имя производителя, его телефонный номер и адрес. Установить присутствие определенных веществ можно, позвонив производителю, или при помощи других источников, таких как справочники, базы данных на CD-ROM или в Poison Control Centers. Так как профессиональная БА часто вызывается низкими концентрациями атмосферных аллергенов, то производственные инспекции, дающие качественную оценку воздействий и контрольных мер, могут оказаться более полезными, чем количественная оценка содержащихся в воздухе загрязнителей.
Сенсибилизирующие агенты, которые могут вызвать профессиональную астму
|
Классификация |
Подгруппы |
Примеры веществ |
Примеры профессий и отраслей
|
|
Высокомолекулярные протеиновые агенты |
Вещества животного происхождения
Вещества растительного происхождения |
Лабораторные животные, крабы, морская живность, клещи, насекомые
Мучная и зерновая пыль, натуральные каучуковые латексные перчатки, бактериальные ферменты, пыль бобов, растительные смолы
|
Скотоводы, фермеры и переработка продуктов питания
Пекари, работники здравоохранения, производство детергентов, переработка продуктов питания
|
|
Низкомолекулярные химические сенсибилизаторы |
Пластификаторы,
двухкомпонентные краски, клеи, пены
Металлы
Древесная пыль
Фармацевтические препараты |
Изоцианаты, кислотные ангидриды, амины
Соли платины, кобальт
Кедр, дуб
Антибиотики |
Крашение автоматическим распрыскиванием, нанесения лака, деревообработка
Очистка платины, металлическая шлифовка
Лесопильные работы, плотницкое дело
Производство и упаковка фармацевтических препаратов
|
|
Другие химикалии |
|
Хлорамин T, пары поливинилхлорида, фосфорорганические инсектициды |
Дворницкая работа, мясохладобойная промышленность,
химическая промышленность
|
На историю болезни лучше опираться, скорее, для того, чтобы исключить, чем подтвердить диагноз профессиональной БА, и лучше использовать открытый метод проведения опроса врачом, чем закрытые анкетные опросники. Одно исследование сравнило результаты незавершенной клинической истории зарегистрированной специалистами в области OA с «золотым стандартом» специфического бронхиального провокационного тестирования 162 пациентов направленных для оценки подозрения на OA. Исследователи отметили, что чувствительность клинической истории предполагающей OA была 87%, специфичность 55%, прогнозируемый позитивный показатель 63% и прогнозируемый негативный показатель 83%. В этой группе пациентов, процент заболеваемости астмой и ОА составил 80% и 46%,соответственно (Malo et al, 1991). В других группах пациентов, прогнозируемый позитивный показатель закрытого анкетирования варьировал от 8 до 52% для различных профессиональных воздействий (Bernstein et al. 1993). Применимость данных результатов для других сред должна оцениваться врачом.
Медицинский осмотр иногда полезен, поэтому необходимо обратить внимание на обнаруженные отклонения, которые могут иметь значения для диагностики (такие как хрипы, носовые полипы, экзематозный дерматит), раздражение дыхательных путей или аллергию (например, ринит, конъюнктивит) или другие потенциальные источники, вызывающие симптомы заболевания.
Шаг 2: Функциональная оценка дыхательных путей на наличие обратимой обструкции и/или неспецифичной бронхиальной гиперреактивности
Если данные физиологического обследования, подтверждающие наличие астмы (NAEP, 1991), уже зафиксированы, то шаг 2 можно пропустить. Если такие данные отсутствуют, то необходимо под наблюдением специалиста провести спирометрию, предпочтительнее сразу после окончания рабочей смены в день, когда у пациента наблюдаются астматические симптомы. Если спирометрия выявляет бронхоспазм, который можно снять при помощи бронходилятора, то это подтверждает диагноз профессиональной БА.
По возможности, в тот же день необходимо провести количественное тестирование на NBR с использованием метахолина или гистамина тех пациентов, у которых спирометрия не выявила четких свидетельств бронхоспазма. Количественное тестирование на NBR в данной ситуации является ключевой процедурой по двум причинам.
Во-первых, тестирование часто выявляет пациентов с профессиональной БА умеренной или легкой стадии, которые имеют наибольшие шансы на излечение, но эту возможность можно упустить, если остановиться на нормальных результатах спирометрии.
Во-вторых, если NBR не выявляет признаков заболевания у рабочего, постоянно подвергающегося влиянию вредных факторов производства, которая ассоциируется с симптомами, профессиональную БА можно исключить, прекратив на этом тестирование. Если тестирование выявляет отклонения, то необходимо перейти к шагу 3 или 4 исследования; степень NBR может оказаться полезной при мониторинге состояния здоровья пациента, который участвует в диагностическом эксперименте, заключающемся во временном удалении рабочего из источника вредного воздействия (Шаг 5). Если спирометрия выявляет бронхоспазм, не проходящий после применения бронхолитического средства, необходимо провести повторное исследование по завершении более длительного курса лечения с использованием кортикостеридов (ATS 1995; NAEP 1991).
Шаг 3: Иммунологическая оценка
Кожное или серологическое (например, RAST) тестирование может продемонстрировать иммунологическую сенсибилизацию в ответ на воздействие определенного вещества. Такие иммунологические тесты использовались для подтверждения наличия бронхиальной астмы, связанной с воздействием производственных факторов, а в некоторых случаях, вместо специфического ингаляционного провоцирующего теста. Например, среди пациентов, подвергшихся влиянию psyllium и имеющих в анамнезе профессиональную БА, бронхиальную астму или повышенную чувствительность дыхательных путей, а также свидетельства иммунологической сенсибилизации на воздействие psyllium, приблизительно 80% имели профессиональную БА, что подтвердилось при проведении последующего специфического провоцирующего тестирования (Malo et al. 1990).
В большинстве случаев диагностическая значимость отрицательных результатов иммунологических тестов менее ясна. Диагностическая чувствительность иммунологических тестов чрезвычайно зависит от того, все ли предполагаемые причинные антигены, находящиеся в рабочей среде, или гаптеново-протеиновые комплексы были учтены во время тестирования. Хотя последствия сенсибилизации для асимтомного рабочего еще определены в недостаточной степени, анализ групповых результатов может быть полезен при аттестации мер по контролю за состоянием окружающей среды.
Лучше всего иммунологическая оценка подходит для веществ, для которых существуют стандартные тесты in vitro или покалывающие кожу реагенты, такие как соли платины и детергентные ферменты. К сожалению, большинство производственных аллергенов, представляющих интерес, еще не выпускается серийно. Использование в тестировании на покалывание кожи растворов непромышленного производства иногда вызывало тяжелые последствия, включая анафилактический шок, поэтому необходимо соблюдать осторожность.
Если результаты Шага 1 и 2 указывают на наличие профессиональной БА, необходимо, если возможно, продолжить исследование. Порядок и размеры дальнейшего исследования зависят от наличия диагностических ресурсов, рабочего статуса пациента и от возможности проведения диагностических экспериментов, заключающихся в удалении пациента с места работы и его возвращении назад через определенное время, как указано в таблице 10.7. Если проведение дальнейшего исследования невозможно, необходимо поставить диагноз, основываясь на информации, полученной на данный момент.
Шаг 4: Клиническая оценка профессиональной бронхиальной астмы, или диагностический эксперимент, заключающийся в возврате пациента на рабочее место
Часто наиболее доступным физиологическим тестом на наличие бронхоспазма является спирометрия. Чтобы эффективность была более высокой, спирометрия должна осуществляться под наблюдением специально обученного специалиста. К сожалению, однодневная перекрестная-сдвинутая (cross-shift) спирометрия, проведенная до и после рабочей смены, является неполной и неточной при определении бронхоспазма, вызванного производственными факторами. Возможно, если проводить многочисленные спирометрии каждый день, в течение и по завершении рабочей смены, то диагностическую точность можно повысить, но это только предположение.
Из-за сложностей, возникающих при проведении перекрестной-сдвинутой (cross-shift) спирометрии, измерение PEF стало важным диагностическим средством для установления профессиональной БА. При использовании недорогого портативного прибора, PEF измеряется и фиксируется каждые два часа во время рабочей смены. Чтобы повысить точность, измерения необходимо осуществлять во время, когда рабочий подвержен воздействию подозреваемых веществ и когда у него проявляются типичные симптомы. Каждый раз производят по три замера, измерения производят каждый день на работе и за пределами рабочего места.
Измерения необходимо продолжить в течение не менее 16 последовательных дней (например, две пятидневных рабочих недели и 3 выходных), если это не мешает пациенту спокойно продолжать работать. Результаты PEF заносятся в журнал и сопровождаются информацией с указанием рабочих часов, симптомов, применения бронхолитических средств, высокоинтенсивных воздействий. Чтобы облегчить интерпретацию, результаты измерений необходимо изобразить графически.
Определенные модели говорят о наличии профессиональной БА, но ни одна модель не является патогномоничной, и помощь опытного специалиста может оказаться полезной. К преимуществам проведения PEF тестирования относятся низкая стоимость и относительное сходство с результатами бронхиальной проверки иммунности к специфическому агенту. К недостаткам метода относятся необходимость длительного участия со стороны пациента, отсутствие полной уверенности в точности данных, ограниченное количество методов интерпретации и необходимость для некоторых пациентов брать отпуск в течение 1,2 последовательных недель, чтобы увидеть значительное улучшение состояния здоровья. Портативные электронные записывающие спирометры, разработанные для самоконтроля пациента, могут избавить от некоторых недостатков, свойственных PEF.
Противоастматические средства понижают эффект воздействия производственных факторов, что видно по результатам тестирования. Однако не стоит прерывать применение этих средств во время осуществления мониторинга. Напротив, пациент должен принимать минимальную постоянную поддерживающую безопасную дозу противовоспалительных средств в течение всего диагностического процесса, а использование бронхолитических средств с непродолжительным временем действия, подавляющих симптомы, должно быть отмечено в журнале.
Если при измерении PEF не обнаруживается различий в результатах, зафиксированных во время работы и во время выходных, то это не исключает вероятность профессиональной БА, так как многим пациентам требуется больше, чем два дня выходных, чтобы результаты PEF улучшились. В таком случае необходимо применить диагностический эксперимент, заключающийся в более длительном удалении пациента с работы. Если количественное тестирование пациента на NBR еще не проводилось, и нет противопоказаний, то необходимо его провести, по меньшей мере, через две недели работы в условиях воздействия вредных производственных факторов.
Шаг 5: Клиническая оценка бронхиальной астмы вне работы или диагностический эксперимент с продолжительным удалением пациента с рабочего места
Данный шаг заключается в осуществлении ежедневных 2-часовых измерений PEF и фиксации их результатов в течение не менее 9 последовательных дней вне работы (например, отпуск в течение 5-дневной рабочей недели, плюс выходные до и после этой недели). Если после сравнения данных результатов с результатами измерений PEF, проведенных на рабочем месте, информация оказывается недостаточной для постановки диагноза профессиональной БА, то необходимо продолжить исследование вне работы в течение следующей недели.
После удаления пациента с рабочего места на 2 или более недель, необходимо провести количественное тестирование на NBR и сравнить его результаты с результатами проведенного во время работы тестирования на NBR. Если, по меньшей мере, двухнедельное измерение PEF на работе еще не проводилось, то можно перейти к осуществлению диагностического эксперимента, заключающегося в возврате пациента на рабочее место (смотри шаг 4), что необходимо делать после подробной консультации и под наблюдением лечащего врача. Шаг 5 часто бывает чрезвычайно важен для подтверждения или исключения диагноза профессиональной БА А, но это может быть и самой трудноосуществимой и дорогостоящей процедурой.
Если будет принято решение провести эксперимент с продолжительным удалением пациента с рабочего места, то следует увеличить диагностическую эффективность, включив PEF, PEV1, и NBR тесты в одно обширное исследование. Еженедельные посещения врача для консультаций и изучения PEF графиков помогут получить полные и точные результаты. Если, после осуществления наблюдения за пациентом в течение двух недель на рабочем месте и двух недель за его пределами, данных для постановки диагноза еще недостаточно, необходимо перейти к шагу 6, если это представляется возможным.
Шаг 6: Специфическая бронхиальная провокация или тестирование реакции на воздействие рабочей среды
Тестирование бронхиальной иммуннреактивности к специфическому агенту, с использованием экспозиционной камеры и стандартных уровней воздействия, в диагностике профессиональной БА получило название «золотой стандарт». Преимущества данного метода заключаются в возможности однозначно подтвердить наличие профессиональной БА, а также выявить астматическую реакцию на воздействие уровней специфических сенсибилизирующих веществ, ниже раздражающих, которых потом можно будет избегать.
Из всех диагностических методов, это единственный метод, позволяющий точно отличить бронхиальную астму, вызванную воздействием сенсибилизирующих веществ, от воздействия раздражающих веществ. У данного подхода есть несколько недостатков: высокая стоимость процедуры, тщательного наблюдения или госпитализации на несколько дней, и доступность проведения только в некоторых специализированных центрах.
Могут появиться ложноотрицательные реакции, если отсутствует стандартная методология для всех подозреваемых веществ, если подозреваются не те вещества, или если прошел большой промежуток времени с момента воздействия до момента тестирования. Ложноотрицательные реакции могут проявиться, если были получены неточные показатели уровней воздействия раздражающих веществ. По этой причине, в большинстве случаев тестирование иммуннореактивности к специфическому агенту для выявления профессиональной БА остается исследовательской процедурой.
Тестирование реакции на воздействие производственной среды заключается в проведении специалистом спирометрии на рабочем месте через короткие промежутки времени (например, ежечасно) до и во время рабочего дня, когда пациент подвержен воздействию подозреваемых факторов или процессов. Данный способ может быть более чувствителен, чем тестирование иммуннореактивности к специфическому агенту, так как с его помощью оцениваются «реальные» воздействия, но так как бронхоспазм может быть вызван не только сенсибилизирующими, но и раздражающими веществами, положительный результат необязательно свидетельствует о сенсибилизации.
Данный способ также требует участия работодателя и специалиста, который будет проводить измерения мобильным спирометром. При осуществлении обеих процедур существует риск возникновения тяжелых астматических приступов, поэтому они должны проводиться под тщательным наблюдением специалистов, имеющих опыт проведения подобных мероприятий.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Лечение профессиональной БА заключается в применении медицинских и превентивных мер на рабочих местах, определенных как зоны повышенного риска развития профессиональной БА в отношении отдельных пациентов и в осуществлении мероприятий на государственном уровне. Медицинская терапия подобна мерам, применяемым при лечении бронхиальной астмы непроизводственного происхождения, и хорошо описана в других источниках (NAEP 1991). Применение только медицинской терапии недостаточно, неотъемлемой частью лечения являются меры по снижению или прекращению воздействия этиологических факторов.
Процесс начинается с постановки точного диагноза и выявления вызывающих заболевание факторов. Если профессиональная БА вызвана воздействием сенсибилизирующих веществ, то понижение уровня воздействия таких веществ не всегда приводит к полному исчезновению симптомов. Тяжелые астматические приступы или прогрессирующее ухудшение может быть вызвано воздействием очень низких концентраций вещества, поэтому рекомендуется полностью и навсегда прекратить это воздействие.
Для некоторых пациентов неотъемлемой частью лечения может стать вовремя спланированный реабилитирующий отпуск или переквалификация. Если полностью прекратить воздействие невозможно, то необходимо понизить его уровень, что должно сопровождаться тщательным медицинским наблюдением и контролем, хотя понизить воздействие не всегда представляется возможным, а безопасность длительного применения такого подхода не была исследована.
Например, было бы трудно оправдать токсичное воздействие, которому подвергается пациент во время длительного лечения системными кортикостероидами, только желанием продолжить свою деятельность на том же рабочем месте. При бронхиальной астме, вызванной и/или развившейся в результате воздействия раздражающих веществ, реакцию на определенную дозу вещества можно прогнозировать с большей вероятностью, и понижение уровня воздействия раздражителя, при тщательном медицинском наблюдении, может быть менее рискованным и более эффективным, чем в случае с профессиональной БА, вызванной сенсибилизирующими веществами. Если пациент продолжает работать в новых условиях, медицинский контроль должен включать частые посещения врача и анализ журнала PEF, хорошо спланированный доступ к аварийным службам, и ряд сеансов спирометрии и/или метахолиновый провоцирующий тест, при соответствующих обстоятельствах.
На рабочих местах, признанных потенциальными зонами риска (наличие случаев профессиональной БА или использования веществ, вызывающих астму), применение профилактических мер может быть особенно эффективным. Раннее выявление и эффективное лечение заболевания, а также предотвращение нетрудоспособности рабочих, уже страдающих от профессиональной БА, и предотвращение новых случаев заболевания – главные задачи. Выявление специфических веществ и технологических процессов, вызывающих заболевание имеет большое значение.
Одним из применяемых в начале исследования практических подходов является использование анкетных опросников, помогающих выявить случаи профессиональной БА посредством оценки критериев A, B, C, и D1 или D5. Данный способ помогает выявить лиц, для которых, возможно, необходимо дальнейшее клиническое обследование, а также установить факторы, которые могут вызвать заболевание. Оценка групповых результатов может помочь при вынесении решения о необходимости дальнейшего исследования рабочего места и применения соответствующих мер, а также помогает разработать профилактические меры.
Однако использование анкетных опросников не подходит для постановки индивидуального медицинского диагноза, так как прогнозируемые позитивные показатели анкетирования профессиональной БА недостаточно высоки. Чтобы получить большую степень диагностической точности, применяют медицинское наблюдение с использованием таких диагностических процедур, как спирометрия, количественное исследование на NBR, измерение PEF и иммунологическое тестирование.
На рабочих местах, где зафиксированы случаи заболеваний, особенно эффективны программы по постоянному наблюдению и контролю. Однако, дифференцированное удаление рабочих из зоной повышенного риска, приведет к удалению большого числа рабочих, но предотвратит относительно небольшое количество случаев профессиональной БА, что экономически невыгодно; осуществление таких мер также не поддерживается современной литературой.
Понижение или ликвидация воздействий, вызывающих профессиональную БА, а также предотвращение и правильное обращение с разлитыми веществами или контроль воздействий высоко интенсивности помогут избежать сенсибилизации и предотвратят возникновение профессиональной БА у других рабочих. Соответствующим образом необходимо применять обычные меры контроля, включающие замену на менее токсичные вещества, технические и административные методы контроля и средства индивидуальной защиты, а также обучение рабочих и руководителей. Заинтересованные работодатели могут начать применение некоторых или всех перечисленных подходов, но в случае, если предпринимаются неправильные превентивные меры и рабочие остаются подвержены высокому риску, полезной может оказаться помощь правительственных законодательных учреждений.
Функциональные ухудшения и потеря трудоспособности
Медицинское нарушение это функциональное нарушение, возникающее в результате заболевания. Потеря трудоспособности – это общий результат воздействия болезни на жизнь пациента, который может усугубляться различными немедицинскими факторами, такими как возраст и социально-экономический статус (ATS, 1995).
Оценка медицинского нарушения осуществляется врачом и может включать расчет индекса нарушения и другие медицинские данные. Индекс нарушения рассчитывается на основе (1) степени ограничения воздушного потока после применения бронхолитического средства, (2) степени обратимости ограничения воздушного потока во время применения бронхолитических средств, либо степени повышенной чувствительности дыхательных путей при количественном тестировании на NBR, и (3) минимального количества препарата, необходимого для контроля астмы.
Еще одним важным компонентом оценки медицинского нарушения является решение врача, касающееся способности пациента работать в условиях, вызывающих астму. Например, пациент, страдающий от профессиональной БА, вызванной действием сенсибилизирующих веществ, может иметь нарушение, которое проявляется только в результате воздействия специфического вещества, вызвавшего сенсибилизацию. Рабочий, у которого симптомы проявляются только во время воздействия этого вещества, может выполнять другие работы, но не в состоянии постоянно выполнять привычную работу в области, где он имеет большие знания и опыт.
При оценке нетрудоспособности, возникшей в результате заболевания астмой (включая ОА), необходимо учитывать как наличие медицинского нарушения, так и другие немедицинские факторы, влияющие на способность работать и осуществлять деятельность в повседневной жизни. Изначально оценка нетрудоспособности должна осуществляться врачом, который должен выявить все факторы, от которых зависит влияние нарушения на жизнь пациента. Многие факторы, такие как профессия, образовательный уровень, наличие других умений, экономические условия и другие социальные факторы, могут привести к различным уровням нетрудоспособности у лиц, имеющих одинаковую степень медицинского нарушения. Эта информация затем может быть использована должностными лицами, определяющими степень нетрудоспособности с целью выплаты компенсаций.
Медицинские нарушения и нетрудоспособность могут классифицироваться как временные или постоянные, в зависимости от вероятности значительного улучшения и от того, были ли внедрены на рабочем месте эффективные средства контроля. Например, профессиональная БА, вызванная воздействием сенсибилизирующих веществ, классифицируется как постоянное нарушение, полностью исключающее возможность трудиться в условиях воздействия вещества, вызвавшего заболевание.
Если симптомы частично или полностью исчезают после прекращения воздействия, то лиц с такими симптомами относят к группе, представители которой не имеют никаких или имеют незначительные противопоказания для выполнения других видов работ. Часто такие случаи относят к постоянным частичным нарушениям нетрудоспособности, но терминология может быть разной.
Если человек страдает от бронхиальной астмы, симптомы которой проявляются в зависимости от дозы раздражающего вещества, присутствующего в рабочей среде, то такой случай классифицируется как временная утрата трудоспособности; либо фиксируется незначительная степень нарушения или его отсутствие, если установлены соответствующие средства контроля, уменьшающие или ликвидирующие вредное воздействие.
Если эффективные средства контроля не применяются, тот же самый человек может быть отнесен к группе лиц со стойким нарушениями трудоспособности для выполнения данного вида работы, и ему рекомендуется сменить род деятельности. При необходимости, можно провести повторную оценку стойкого нарушения трудоспособности через два года после того, как уровень воздействия был понижен или воздействие ликвидировано, когда исчезновение симптомов профессиональной БА можно считать plateaued.
Если пациент продолжает работать, необходимо осуществлять постоянный медицинский контроль и повторную оценку трудоспособности.
Рабочие, потерявшие трудоспособность по причине профессиональной БА или WAA, могут рассчитывать на финансовую компенсацию в связи с медицинскими расходами и/или потерей зарплаты. Чтобы понизить материальные расходы рабочего и его семьи в связи с нетрудоспособностью, может потребоваться дополнительная компенсация на медицинское лечение и реабилитацию во время отпуска. Понимание рабочим и его врачом специфических медико-правовых вопросов может оказаться важным для того, чтобы обеспечить соответствие диагностической оценки местным требованиям и чтобы диагностическая оценка не ущемляла права пострадавшего рабочего.
Хотя при обсуждении методов понижения затрат часто сосредотачиваются на неадекватности компенсационных систем, значительное снижение финансовых и человеческих затрат, вызываемых профессиональной БА и WAA, зависит не только от совершенствования компенсационных систем, но, что более важно, от эффективности систем, разработанных для выявления и понижения, либо полного предотвращения, неблагоприятных воздействий, существующих в рабочей среде и вызывающих новые случаи бронхиальной астмы.
ПОДВОДИМ ИТОГИ
Профессиональная БА стала самым распространенным профессиональным заболеванием дыхательной системы во многих странах. Оно встречается намного чаще, чем обычно считается, может иметь тяжелые формы и приводить к потере трудоспособности, но развитие этого заболевания можно предотвратить. Раннее выявление и эффективные превентивные меры могут значительно понизить риск потери трудоспособности и высокие человеческие и финансовые затраты, связанные с хроническими формами астмы. По ряду причин профессиональная БА заслуживает большего внимания со стороны врачей, специалистов по здоровью и безопасности, ученых, законодателей в области здравоохранения, специалистов по гигиене труда и других специалистов, заинтересованных в предотвращении возникновения производственных заболеваний.
George Friedman-Jimenez, Edward L. Petsonk
Все публикации
